فصلنامه طب و تزکیه
سال دوازدهم شماره 1 (پیاپی 48، بهار 1382)

امروزه درک و بکارگیری استراتژی توانمند سازی یک آرمان آشکار برای ارتقای سلامت جوامع است. در بحث ارتقای سلامت از دو منظر می توان توانمند سازی را مطرح نمود: فردی و اجتماعی. توانمند سازی فردی "فرایندی است که افراد از طریق آن کنترل بیشتری بر تصمیم گیری ها، شیوه زندگی و فعالیت هایی که بر سلامتی آنان موثر است، خواهند داشت". از طرفی توانمند سازی اجتماعی و افزایش پتانسیل جامعه در پذیرش مسئولیت نسبت به سلامتی نیز موجب ارتقای سلامت می گردد. برای توانمند سازی اجتماعی ضمن حمایت از اقدامات و فعالیتهایی که توسط گروه های جامعه انجام می گیرد، باید تبعیضها و نابرابری ها را از بین برده و به افراد آزادی تصمیم گیری و اقدام داد تا از طریق تصمیم گیری صحیح، کنتر ل سلامت خود و جامعه را در دست گرفته و برای این کار مسئولیت پذیر شوند. امکانات و زمینه این توانمند سازی باید در خانه، مدرسه، محل کار و جامعه فراهم شود. فرآیند توانمند سازی بنابراین یک عملکرد اجتماعی است که موجب ارتقای مشارکت مردم، سازمانها و جامعه، ارتقای کارایی سیاسی، بهبود کیفیت زندگی اجتماعی و نهایتا عدالت اجتماعی و مساوات در بحث سلامتی می گردد.
توانمند سازی فردی ابتدا به توانایی انسان در انجام تصمیم گیری و کنترل بر روی زندگی خود اشاره می نماید، در حالی که توانمندی اجتماعی به مفهوم اقدامات جمیع افراد و سازمانها و ارگانها به منظور دستیابی به کنترل و تاثیر بیشتر بر عوامل تعیین کننده سلامت و تاثیر گذارنده بر آن و ارتقای کیفیت زندگی در جامعه می باشد و یک هدف مهم در عملکرد جامعه به سوی سلامت محسوب می گردد. یکی از نکات بارز در توانمند سازی و تقویت ظرفیت های جامعه توجه به این نکته است که ظرفیت سازی توانمند سازی و مشارکت جامعه، هم نتیجه ارتقای سلامت است و هم پیش نیاز آن. از طرفی، توانمند سازی مساله ای سهل و آسان نیست، بلکه مستلزم تغییر فرآیند تصمیم گیری از بالا به پایین به تصمیم گیری از پایین به بالا است.
شواهد کافی در اغلب کشور های توسعه یافته وجود دارد که نشان می دهد فعالیت های پایین به بالا بر توسعه و ارتقای سلامت در جامعه اثر مثبت می گذارند از طرف دیگر در بسیاری از فعالیتهای آموزشی، توسعه اجتماعی، سیاستگذاری و قانونگذاری، استراتژی توانمند سازی فردی و اجتماعی نه تنها به میزان قابل توجهی از بروز بیماری های عفونی و واگیر دار، خشونت، تبعیض، جراحات و حوادث رانندگی و مشکلات روانی و همچنین بیماری های غیر واگیر (همچون سرطانها، بیماری های قلب، و عروق دیابت و...) پیشگیری نموده است، بلکه به کاهش نابرابری ها و ایجاد بستر لازم برای دستیابی به عدالت اجتماعی کمک نموده است. آینده در خصوص تاثیر برنامه های ارتقای سلامت در کاهش بیماری ها و نابرابری ها و هم چنین گسترش عدالت اجتماعی در کشورهای در حال توسعه نیز شهادت خواهد داد.

رضایتمندی یک واکنش شناختی و عاطفی است که طی آن فرد ارضا نیازهایش را اعلام می دارد و در خدمات پزشکی نیازهای روانی، اجتماعی از یک سو و نیازهای جسمانی از سوی دیگر مطرح است که در این راستا و با توجه به اهداف عالیه نظام جمهوری اسلامی ایران که ارائه خدمات به بیماران به بهترین صورت ممکن است. این پژوهش به منظور ارزیابی کیفیت خدمات ارائه شده توسط پزشکان به بیماران در هنگام ترخیص از بیمارستان شهید بهشتی کاشان طراحی گردید. جمعیت مورد مطالعه در این پژوهش، بیمارانی بودند که در بخشهای مختلف بیمارستان بستری شده بودند. بر اساس مطالعه مقدماتی 400 بیمار به طور تصادفی انتخاب و در هنگام ترخیص پرسشنامه مربوطه که علاوه بر مشخصات فردی بیمار جنبه های مختلف درمانی و رفتاری خدمات پزشکان در آن مد نظر قرار گرفته بود در اختیار بیماران قرار داده شد. درجه رضایتمندی از هر گزینه به صورت کاملا راضی، نسبتا راضی و ناراضی در نظر گرفته شد که بدین وسیله کیفیت خدمات ارائه شده سنجیده گردید.
به طور متوسط 69% بیماران از کلیه گزینه های پرسشنامه کاملا راضی، 27% نسبتا راضی و 4% ناراضی بودند. بیشترین رضایتمندی با 684 امتیاز از نمره کل 800 امتیاز در مورد گزینه پاسخگویی پزشک به سوالات بیماران ابراز شده و کمترین رضایتنمندی با 641 امتیاز از نمره کل800 امتیاز در مورد گزینه توضیحاتی پزشک راجع به رژیم غذایی و محدودیتهای آن ابراز شده است. افراد تحصیل کرده بخصوص لیسانس و بالاتر، افراد خانه دار و کارمند از نظر شغل، افراد مجرد در مقایسه با متاهلین و گروه سنی 45-15 سال نسبت به سایر رده های سنی، رضایتمند تر بودند. زنان در مقایسه با مردان و افراد دارای سابقه بستری در مقایسه با افراد بدون سابقه بستری نیز رضایتمند تر بودند. افزایش زمان بستری با میزان رضایت نسبت معکوس داشت.

بر اساس منابع موجود هنگام اندازه گیری فشار خون هیچ گونه پوششی نباید بین بازوی بیمار و کاف فشار سنج قرار گیرد که این امر مستلزم لمس بدن است. در شرایطی که معاینه کننده و بیمار غیر همجنس باشند این امر از نظر شریعت مبین اسلام حرام است. مطالعه حاضر به منظور تعیین تاثیر پوشش بر نتایج اندازه گیری نبض و فشار خون انجام شد. در این کار آزمایی بالینی 231نفر دانشجوی علوم پزشکی مورد برسی قرار گرفتند و در حالت درازکش یک بار بدون پوشش و 5 دقیقه بعد با پوشش، تعداد، ریتم و کیفیت نبض و هم چنین فشار سیستولیک و دیاستولیک کنترل شد.
اختلاف میانگین فشار سیستولیک با وبدون پوشش 0.3 میلی متر جیوه و فشار دیاستولیک 0.07 میلی متر جیوه بود که از نظر آماری معنی دار نیست (به ترتیبP=0.39 و P=0.84).
از نظر تعداد، ریتم و کیفیت نبض نیز اختلاف آماری معنی داری در دو حالت با و بدون پوشش مشاهده نشد. (P=0.55)بنابراین می توان نتیجه گرفت که در شرایط معاینه توسط افراد غیر همجنس می توان از یک پوشش با ضخامت معمولی (مانند پیراهن مردانه یا پارچه تترون) برای اندازه گیری نبض و فشار خون استفاده نمود.

کمر درد یکی از عوامل مهم مراجعه بیماران به پزشک بوده و تا حدود 30% مراجعین به پزشکان عمومی را شامل می شود. در گروهی از بیماران با دیسکوپاتی که درمان طبی در بهبودی آنها موثر نبوده تحت عمل جراحی قرار می گیرند. عدم پاسخ به درمان طبی و یافته های کلینیکی مهمترین عامل انتخاب برای جراحی در این بیماران می باشد. منظور از این بررسی چگونگی بهبودی این بیماران پس از عمل و ارتباط بین علائم کلینیکی و یافته های رادیولوژیک و پاراکلینیک با یافته های عمل جراحی بوده است. پرونده 101 بیمار که از فروردین 1370 لغایت اسفند 1370 در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان دکتر شریعتی بستری و تحت درمان جراحی قرار گرفته بودند به طور گذشته نگر مورد مطالعه و تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفته است. بیماران مورد مطالعه شامل 56 مرد و 45 زن بودند و متوسط سنی آنها در زنان =2/1±2/44 در مردان =3/1±53/37 و در کل مبتلایان =3/1±43/40 سال برآورده شده بود. در این مطالعه شایعترین شکایات بیماران درد کمر(100%) و درد رادیکولر(90%) و بیشترین یافته های بالینی اختلال حرکتی (82.4%)، (%72.3) SLR+، اختلال رفلکس (43.6%) و شایعترین دیسک گرفتار L4-L5 بوده، میلو گرافی در (72.3%) موارد نشانگر تطابق و ارتباط کافی با علائم کلینیکی بوده و نتایج جراحی در 80% بیماران در یک پی گیری 7 ساله رضایت بخش بوده که همگی به فعالیت های زندگی روزمره خود باز گشته اند.

استفاده از فن آوری در بخش بهداشت و درمان با وجود اینکه بر سیر بهبود و درمان بیماران موثر است، موجب افزایش هزینه ها خصوصا در بیمارستان ها می گردد. این حقایق توجه محققان و صاحبنطران را به روش های دیگر ارائه خدمات بهداشتی و درمانی معطوف داشت که از آن جمله می توان به مراقبت در منزل (Home care) اشاره کرد. این مقاله نظری ابتدا به تعریف مراقبت در منزل و دامنه کاربرد آن می پردازد و سپس نقاط قوت و ضعف این استراتژی را مورد تجزیه و تحلیل قرار می دهد.

طی چند سال اخیر مراقبت ار بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 دچار تحول اساسی شده: نخست به دلیل درک اهمیت کنترل کامل و شدید قند خون در پیشگیری از عوارض بیماری، و دوم آن که هم اکنون دسته های دارویی متعددی در اختیار پزشک قرار دارد. از این رو امروز پزشک در سطح مراقبت های اولیه با این معما روبرو است، که چه دارویی را در چه موقعیت بالینی به کار برد.
مرور سیستماتیک داده های موجود در مقالات، راجع به کارآیی داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون، که به تنهایی یا همراه با داروهای دیگر مورد استفاده قرار گرفته اند.
برای یافتن تمام گزارشاتی که به زبان انگلیسی پیرامون آزمون های بالینی کنترل شده(randomized controlled) موجودند (و برخی از آن ها داروهای جدید را نیز شامل می شوند)، از مدلاین استفاده شده؛ به علاوه، کتب و مقالات نوشتاری نیز مرور شده اند.
هر مطالعه ای که لااقل سه ماه به طول انجامیده، یا لااقل 10 نفر را شامل شده و یا در صورتی که HbA1c گزارش شده باشد، در مرور ما گنجانیده شده است. در صورتی که چندین دوز از یک دارو مورد آزمایش قرار گرفته باشند، نتایجی که بیشترین پذیرش را داشته اند ذکر شده اند.
در آزمون هایی که با دارونما کنترل شده اند (Placebo-controlled) داده ها به صورت تفاوت بین نتایج موارد درمان شده با دارو و مواردی که به بیمار دارونما داده اند بیان شده اند.
در حال حاضر، پنج دسته دارویی متفاوت برای درمان دیابت نوع 2 موجود است. بیشترین این داروها در مقایسه با دارونما، سطح هموگلوبین A1c را به میزان 1تا 2درصد کاهش می دهند؛ و زمانیکه دارو های متفاوت در یک جمعیت معین مورد استفاده قرار می گیرند، کارایی یکسانی را نشان می دهند. این داروها، در صورتی که به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار گیرند، تاثیر بیشتری خواهند داشت. کاستن از عوارض دراز مدت بیماری تنها با sulfonylureas وmetformin نشان داده شده است.
داروهای ضد دیابت موجود، به جز در چند مورد استتثنایی، به یک اندازه در کاهش غلظت قند خون موثرند، ولی مکانیسم های اثرشان متقاوت است. از این رو به نظر می رسد که دارای آثار متابولیکی کاملا متفاوتی هستند؛ که این تفاوت در عوارض جانبی آنها (به ویژه عوارض قلبی – عروقی) کاملا بازتاب می یابد، و همین نکته خود در انتخاب داروی مورد نظر نقش تعیین کننده ای دارد.

از مهمترین عفونت های قابل انتقال توسط انتقال خون هپاتیت B،C وHIV می باشد. در گذشته راهکارهایی که در جهت پیشگیری از گسترش این عفونت ها از طریق انتقال خون اتخاذ می شد به طور عمده بر غربالگری خون های اهدایی استوار بود. اگر چه غربالگری سیستماتیک ضروری می باشد، اما به تنهایی برای حصول اطمینان از سلامت خون کافی نمی باشد.
راهکارهای موجود جهت کاهش عفونت های منتقله از راه خون عبارتند از: حذف خون جایگزین، غربالگری خون های اهدایی از نظر آلودگی های قابل سرایت، غیر فعال سازی ویروس ها، حذف و کاهش لکوسیت های خون، استفاده از خون اتولوگ، استفاده از جایگزین های مناسب برای گلبول های قرمز و استفاده بالینی مناسب از خون.
در این مقاله در مورد اپیدمیولوژی و نمای بالینی هپاتیت های ویروسی نوع B وc و همچنین عفونت HIV پس از انتقال خون بحث خواهد شد و راهکارهای مناسب جهت پیشگیری و کاهش این عفونت ها مطرح خواهد شد.

از آیات شریفه قرآن و روایاتی بسیار، چنین استنباط می شود که علم به تنهایی نمی تواند سعادت فرد و جامعه را آن طور که شایسته است تامین نماید و بشریت را از ورطه سقوط در منجلاب فساد و بدبختی نجات دهد...