مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران
سال سیزدهم شماره 1 (پیاپی 48، بهار 1386)

آزمون سراسری ارزشیابی پایانی دستیاران روانپزشکی کشور در دو دهه گذشته با وجود کوشش بسیار مراکز آموزش دستیاری روانپزشکی، استادان آزمون های سراسری روانپزشکی و دستیاران مربوطه سیری نگران کننده داشته و با ناخوشنودی و احساس بی عدالتی بسیار همراه بوده است.
در این راستا ضرورت تغییر در شیوه آزمون نظری و بالینی روانپزشکی در چند سال گذشته مورد بحث بوده است. موافقت اعضای هیات ممتحنه آزمون سراسری روانپزشکی مبنی بر شروع بررسی های علمی در زمینه چگونگی تغییر روش آزمون و بررسی آزمایشی آن به روش”آزمون ساختار یافته عینی - بالینی1“(OSCE) در پایان جلسه آزمون سراسری سال 1384 اعلام شد. هم چنان که در متن مقاله ها و گزارش های این شماره دیده می شود کوششی همه جانبه و سراسری در راستای جستجو و آزمایش روشی عادلانه، معتبر، پایا، حساس و روز آمد در جامعه آموزش روانپزشکی کشور با همکاری دستیاران روانپزشکی سال های دوم وسوم روانپزشکی سراسر کشور در سال های 1384 و 1385 آغاز گردید.
جمع بندی یافته ها نشان داد که:1- آزمون بالینی روانپزشکی به روش OSCE، معتبر، اما پرهزینه و اجرای آن دشوار است.
2- این روش در کشورهای زیادی به کار نرفته است اما بهره گیری از آن در کشورهایی مانند کانادا، انگلستان، ترکیه و عمان به ویژه در مقطع پیش فارغ التحصیلی گامی نو در ارتقای دانش آموزش روانپزشکی به شمار می رود.
3- اگر پژوهش و تمرینی بیشتر در سطح ملی و نیز در هر یک از مراکزآموزش روانپزشکی کشور و با حمایت مالی دبیرخانه تخصصی آموزش پزشکی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام شود، امکان اجرای آزمون سراسری روانپزشکی کشور درسال 1387 به روش OSCE و با ضریب خطای کمترآماده می گردد.
4- OSCE به این نیت راه اندازی می شود که ناخشنودی و احساس بی عدالتی را کاهش دهد.
جمع بندی نهایی نشان داد که با کوشش دیگری، اما آرام و هوشمندانه می توان ایران را با افتخار و سربلندی به گروه کشورهای ارتقاء دهنده نظام ارزشیابی بالینی به روش OSCE رسانید.
تصمیم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اجرای اجباری آزمون عملی دانش نامه روانپزشکی به روش OSCE درکشور در سال 1386 گرچه نشان داد که دانش و تجربه های به دست آمده در ایران درست و عملی بوده و پیشگامان اجرای OSCE در ایران پایه گذاران به حق و ماندگاری در” OSCE روانپزشکی در ایران و در کشورهای روبه رشد“به شمار خواهند رفت، اما نگرانی های تازه زیر را برای اجرای آینده این روش پدید آورد:1- همه طراحان س ؤ ال، اعضای هیات ممتحنه دانش نامه تخصصی، استادان مدرس دستیاری و حتی دستیاران برای اجرای OSCE در روانپزشکی آموزش کافی ندیده اند، 2- چون نام استادان هیات ممتحنه تا دو هفته پیش از آزمون مشخص نیست، گردهمایی وآماده سازی آنان برای طرح سئوال عملی نمی باشد، بیماران استاندارد روانپزشکی آماده نیستند، و بودجه ویژه ای برای این کار هزینه بر وگران در نظر گرفته نشده است، 3- هنوز روش شناسی”نقطه برش“و نمره پذیرفته شده و دقیق”قبولی و مردودی“در OSCE روانپزشکی به دست نیامده است، 4- هنوز هستند استادانی که از دانش کم در این روش برخوردارند و با ایجاد دو ایستگاه از نوار مغزی و یک کلیشه رادیوگرافی در بوق وکرنا می دمند که ما سال هاست OSCE اجرا می کنیم و مدرس OSCE در کشور هستیم!
با این حال این نگران ی که اجرای دوباره آزمون دانش نامه تخصصی روانپزشکی به روش OSCE در سال 1387 بر تنش و بی اعتمادی بین نظام آموزش روانپزشکی و دستیاران پر تلاش این رشته بیفزاید، به چشم می خورد.
مجله روانپزشکی وروانشناسی بالینی ایران با انتشار این ویژه نامه و با تبریک به همه کسانی که در ارتقای آموزش روانپزشکی و به ویژه همه عزیزانی که با انتشار مقاله ها و گزارش های خود در ارتقای OSCE روانپزشکی کوشیده اند، همگان را به آغاز کوشش ی دوباره فرا می خواند تا زمان باقیمانده را به فرصتی نو برای تلاشی دیگر در رفع نگرانی های گفته شده تبدیل نمایند. شاید که دستاوردهای آزمون سراسری دانش نامه تخصصی در آینده مورد پذیرش همگان باشد

این بررسی با هدف بازبینی چگونگی راه اندازی نخستین تجربه آزمون ساختار یافته عینی- بالینی (OSCE) روانپزشکی و نیز بررسی میزان رضایتمندی از این شیوه در مقایسه با روش‎های رایج انجام آزمون‎های شفاهی روانپزشکی از سوی دستیاران، استادان و بیماران استانداردشده انجام شده است.
22 دستیار سال آخر روانپزشکی در نه ایستگاه با حضور هشت بیمار استانداردشده و یک ایستگاه جمع بندی ارزیابی شدند. زمان هر ایستگاه 12 دقیقه بود. در هر کدام از این ایستگاه ها دو ارزیاب به طور مستقل به ارزیابی دستیار بر پایه جدول های نمره دهی تعیین شده پرداختند. پس از آزمون از استادان، دستیاران و بیماران استانداردشده نظرسنجی شد. این نظرخواهی سه هفته بعد و بی درنگ پس از انجام آزمون دانش نامه تخصصی شفاهی از همین دستیاران انجام شد.
یافته ها: دستیاران زمان ایستگاه ها، اطلاعات ارایه شده پیش از آزمون و توانایی آزمون در برآورد توانمندی های دستیار را خوب توصیف کردند. 75% دستیاران رضایت خود را از حضور در چنین آزمونی ابراز داشتند. بیشتر دستیاران آزمون رایج دانش نامه شفاهی را خالی از جنبه های عدالت مندانه، عینیت و حتی شباهت به فضای واقعی بالینی گزارش کردند. استادان ارزیابی کننده نیز هدف های ایستگاه ها، زمان و عملکرد بیماران استانداردشده را خوب گزارش کردند. بیماران استانداردشده نیز تمایل خود را برای حضور دوباره در چنین تجربه ای ابراز نمودند.
برگزاری رضایت بخش و دقیق آزمون OSCE رضایت شرکت کنندگان (دستیاران)، ارزیاب‎ها (استادان) و بیماران استانداردشده را به دنبال دارد.

آزمون ساختاریافته عینی- بالینی (OSCE) روانپزشکی در مرداد ماه سال 1383 نخستین بار در ایران در مقطع تخصصی به صورت آزمایشی برگزار گردید. هدف پژوهش حاضر ارزیابی کیفی دیدگاه های دستیاران و استادان شرکت کننده در این آزمون برای آگاهی از مزیت ها و نارسایی ها، مشکلات و پیشنهادهای دستیاران و استادان در این زمینه می‎باشد.
این بررسی از نوع کیفی و به روش بحث گروهی متمرکز استادان و دستیاران شرکت کننده در این آزمون در روز برگزاری آزمون انجام شده است. در این بررسی دو جلسه بحث گروهی با حضور 10- 8 نفر در هر گروه برگزار گردید.
استادان و دستیاران مهم ترین مزیت OSCE را عادلانه بودن آن دانسته اند. مهم ترین نارسایی آن از دیدگاه دستیاران مصنوعی بودن فضای ایستگاه و برقرار نشدن ارتباط مناسب با بیمار غیرواقعی بوده است. استادان به هزینه و زمان زیادی که OSCE نیاز دارد، اشاره نمودند. مهم ترین پیشنهاد دستیاران و استادان جهت بهبود OSCE، آموزش بیشتر بیماران استانداردشده و به کار بردن فیلم‎های از پیش تهیه شده از بیماران واقعی در برخی از ایستگاه ها بود OSCE روانپزشکی از دیدگاه دستیاران و استادان بر شیوه آزمون رایج روانپزشکی دستیاری برتری چشم گیر دارد. ولی برگزاری موفق OSCE در سال های آینده نیاز به از میان برداشتن مشکلات یادشده از جمله آموزش بیشتر بیماران استانداردشده و استفاده از سایر پیشنهادهای دستیاران و استادان دارد.

این پژوهش با هدف بررسی پایایی و روایی آزمون ساختاریافته عینی- بالینی (OSCE) در حوزه روانپزشکی و در میان دستیاران انجام شده است.
پس از بررسی‎ و بحث‎های فراوان میان استادان روانپزشکی کشور، نه ایستگاه 12 دقیقه‎ای طراحی گردید. در هر ایستگاه دو ارزیاب ممتحن جداگانه به تکمیل چک لیست‎های (برگ آزمون های) از پیش طراحی شده ‎پرداختند. در هشت ایستگاه از بیمار استانداردشده استفاده شد. روایی ظاهری و محتوایی، روایی ساختاری، روایی هم زمان و پایایی بین دو ارزیاب، ثبات درونی و پایایی بین ایستگاه ها بررسی شد.
یافته ها: روایی ظاهری و محتوایی آزمون پس از برگزاری جلساتی با حضور استادان و دبیر دانش نامه تخصصی کشور و استخراج کلیه هدف های عملی و به بحث گذاشتن آن در نشست های گوناگون به دست آمد. روایی ساختاری با مقایسه نمرات OSCE دستیاران با نمره های استادان مستقیم ایشان و روایی هم زمان با بررسی همبستگی نمره های OSCE با آزمون دانش نامه کتبی، شفاهی، ارتقا و ورودی به رشته روانپزشکی بررسی گردید، که نشان دهنده روایی مناسب این آزمون بود. بررسی پایایی آزمون نیز به کمک پایایی بین دو ارزیاب، ثبات درونی و پایایی بین ایستگاه ها نشان داد که این آزمون از پایایی مناسب برخوردار است.
نخستین آزمون OSCE روانپزشکی دارای پایایی و روایی چشم گیری بود.

با توجه به کاربرد روز افزون بیماران استانداردشده در آزمون ساختار یافته عینی- بالینی (OSCE) روانپزشکی، این بررسی با هدف سنجش دیدگاه های استادان ممتحن و دستیاران شرکت کننده نسبت به عملکرد بیماران استانداردشده انجام شده است.
طی یک آزمون OSCE، 22 نفر از دستیاران سال آخر روانپزشکی و 16 استاد ارزیاب شرکت نمودند و در هر هشت ایستگاه عملکرد هشت بیمار استانداردشده را پس از آزمون مورد ارزیابی قرار دادند و نتایج به صورت جدول ارایه گردید.
یافته ها: این بررسی نشان داد که بیماران استانداردشده عملکرد قابل قبول و مناسبی چه از نظر اجرا بر پایه سناریوها و چه از نظر واقعی به نظر آمدن داشتند.
استفاده از بیماران استانداردشده در OSCE روانپزشکی از نظر استادان ارزیاب و دستیاران توصیه می‎شود.

این پژوهش با هدف مقایسه دیدگاه های بیماران استانداردشده (SP ها) با نظرات استادان روانپزشکی درباره عملکرد دستیاران داوطلب نخستین آزمون ساختاریافته عینی- بالینی (OSCE) روانپزشکی در ایران انجام شده است.
22 نفر دستیار سال آخر روانپزشکی در نه ایستگاه با حضور هشت SP در یک روز ارزیابی شدند. در هر ایستگاه دو ارزیاب جداگانه بر پایه چک لیست از پیش طراحی شده به نمره دهی دستیاران پرداختند. سه نفر از SP ها زن و پنج نفر مرد با میانگین سنی 27 سال بودند. در پایان نظرات استادان با نظر SP ها در مورد عملکرد دستیاران مقایسه گردید.
یافته ها: به جز در سه ایستگاه، در سایر ایستگاه ها همبستگی معنی داری بین نظرات استادان و SP ها دیده نشد. در مواردی که در این زمینه همبستگی دیده شد، SP ها از سطح تحصیلی بالاتری به ویژه در زمینه های مرتبط با روانپزشکی برخوردار بودند.
با وجود توانمندی های بیماران استانداردشده، شاید نتوان بر نظر آنها به عنوان ارزیاب تکیه کرد مگر آن که از سطح تحصیلات بالاتری برخوردار باشند.

در زمینه بهره گیری از آزمون ساختار یافته عینی- بالینی (OSCE) برای ارزیابی دستیاران روانپزشکی اطلاعات اندکی در دست است. بررسی نگرش آنها پیرامون این شکل از آزمون هدف بررسی حاضر بوده است.
چهل دستیار روانپزشکی از دانشگاه های سراسر کشور که به صورت طبقه بندی شده نمونه گیری شده بودند، در سومین آزمون آزمایشی کشوری به شیوه OSCE شرکت کردند. پس از برگزاری آزمون، نظرسنجی به صورت پرسش نامه و اظهارنظر آزاد انجام شد. داده ها به کمک روش های آمار توصیفی تحلیل گردیدند.
90% دستیاران بر این باور بودند که شبیه سازی ها و سناریوها خیلی واقعی به نظر می آمدند و 5/97% باور داشتند که سناریوها شامل همان مواردی می شوند که در وضعیت های بالینی پیوسته با آنها سروکار دارند. بیشتردستیاران باور داشتند که این روش آزمون در جداکردن افراد با مهارت و بدون مهارت موفق است. 80% دستیاران بر این باور بودند که آزمون به روش OSCE نسبت به امتحان معمول دانش نامه شفاهی برتری دارد و 5/87% دستیاران علاقه مند بودند که امتحان OSCE بخشی از برنامه آموزشی در دوران دستیاری باشد.
OSCE می تواند جایگزین امتحان عملی یا شفاهی دانش نامه تخصصی شود.

آزمون ساختار یافته عینی- بالینی (OSCE) برای امتحانات جامع دستیاری و بورد تخصصی روانپزشکی به کار گرفته می شود. در یک بررسی راهنما که با همکاری دانشگاه های علوم پزشکی ایران، تهران و اصفهان در مرکز تحقیقات علوم رفتاری اصفهان انجام شد، ضمن آشناشدن دستیاران و استادان رشته روانپزشکی با این آزمون، روایی و پایایی آن بررسی گردید.
این بررسی برای تعیین روایی و پایایی آزمون OSCE در روانپزشکی در پاییز 1384 در مرکز تحقیقات علوم رفتاری اصفهان انجام شد. برای این منظور یک کارگاه سه روزه تشکیل گردید. 22 نفر از استادان و 22 نفر از دستیاران در این برنامه شرکت نمودند. شش ایستگاه 10 دقیقه ای طراحی گردید. برای تعیین روایی، روش روایی صوری و برای تعیین پایایی روش های پایایی بین ایستگاهی، همسانی درونی، ضریب وابستگی و پایایی موازی به کار برده شد.
میانگین کل نمرات چک لیست دستیاران 28/84 (انحراف معیار 91/11) و ضریب وابستگی بین نمرات ارزیاب ها (در مجموع شش ایستگاه) برابر با 96/0 و ضریب همبستگی آن 82/0 به دست آمد. ضریب همبستگی پیرسون بین میانگین نمره های چک لیست و نمره کلی محاسبه و ضریب همبستگی 89/0 (001/0>p) به دست آمد. روایی آزمون در حد بسیار خوب بود.
آزمون شفاهی به روش OSCE برای دستیاران روانپزشکی انجام شدنی است و از روایی و پایایی مناسبی برخوردار است.

این پژوهش با هدف بررسی میزان رضایت از زندگی به عنوان شاخص نگرش مثبت نسبت به زندگی انجام شده است.
مقیاس چندبعدی رضایت از زندگی (MSLSS) بر روی 200 دانش آموز دبیرستانی (100 دختر و 100 پسر) با سه گرایش تحصیلی ریاضی فیزیک، علوم تجربی و علوم انسانی که به روش نمونه گیری خوشه ای- چندمرحله ای- تصادفی از ناحیه های سه و پنج شهر اصفهان انتخاب شده بودند، انجام شد. داده ها به کمک آزمون آماری t، ضریب همبستگی پیرسون و تحلیل واریانس یک طرفه و تحلیل عاملی، تحلیل گردیدند.
آلفای کرونباخ در کل آزمودنی ها، بین دانش آموزان پسر و دانش آموزان دختر به ترتیب 863/0، 844/0و884/0 بود. افزون بر آن پایایی ابزار بر حسب دو ناحیه آموزشی (سه و پنج) و هم چنین به تفکیک سه گرایش تحصیلی (ریاضی، علوم تجربی و علوم انسانی) مطلوب بود. پایایی پاره مقیاس های پنج گانه ابزار پژوهش (دوستان، خود، مدرسه، خانواده و محیط زندگی) نیز مطلوب بود. تحلیل عاملی نشان داد که گویه های ابزار را می توان به پنج عامل کاهش داد که بازگوکننده روایی سازه است.
این مقیاس را می توان به عنوان ابزاری پایا برای دانش آموزان دبیرستانی شهر اصفهان به کار برد

آغاز کاربرد آزمون ساختار یافته عینی- بالینی1 (OSCE) روانپزشکی در ایران ضرورت بررسی اعتبار و پایایی آن را ضروری می نمود. کم کردن نقش شانس در انتخاب استاد یا امتحان گیرنده یا بیماری که قرار بود مورد مصاحبه قرار گیرد یکی از علت های بررسی گسترده تر OSCE بود (لیشنر2، سیسلر3 و هارپر4، 1986). افزون بر این OSCE توانایی سنجش دامنه گسترده تری از مهارت های بالینی و نه یک یا چند مهارت محدود را داشت (اسلوان5، دانلی6 و شوارتز7، 1995). گرچه OSCE در بسیاری از رشته های پزشکی به عنوان آزمونی استاندارد برای سنجش توانایی های بالینی به کار برده شده است (هاجز8، هانسون9، مک ناتان10 و رگهر11، 2002)، اما در روانپزشکی این روند به آهستگی انجام شد (سایر12، هاجز، سانتوز13 و بلاک وود14، 2005).
زمان معمول یک مصاحبه روانپزشکی 45-30 دقیقه ای امکان فشرده شدن در حوزه محدود آزمون OSCE را نداشت و در این میان نگرانی وجود داشت که مهارت هایی چون برقراری ارتباط به خوبی سنجیده نشود. این دغدغه و برخی پرسش های دیگر گسترش OSCE را با محدودیت هایی روبرو ساخت (پارک15، چیبنال16، بلاسکی ویکز17 و فورمن18، 2004).
در این راستا پس از بررسی های مقدماتی برای اعتباریابی صوری و محتوایی OSCE روانپزشکی، بیشتر استادان پذیرفتند که نخستین آزمون کشوری آزمایشی ایرانی در مرداد 1383 در تهران برگزار شود. پس از برگزاری آزمون یاد شده، استادان و دستیاران شرکت کننده طی یک نظرسنجی، هماهنگی مواد برگ آزمون19 با اهداف ایستگاه، توانایی ایستگاه در اندازه گیری مهارت عملی دستیار و نه صرفا دانش تئوریک او و نقش آفرینی بیماران استانداردشده20 (SP) را در بیش از 90 درصد موارد هم چون بررسی انجام شده با دستیاران روانپزشکی انگلستان (سایر و همکاران، 2005) خوب گزارش کردند. این موفقیت، بررسی بیشتر این روش را پس از رفع برخی نارسایی ها هم چون مشکلات اجرایی، آماده سازی ایستگاه ها، رازداری، مهیاسازی سناریوها و ایستگاه ها طی زمانی کوتاه ضروری می نمود.
دومین کارگاه و آزمون در آذر ماه 1384 در اصفهان برگزار گردید. در این آزمون 22 نفر دستیار شرکت داشتند. تعداد ایستگاه ها به منظور صرفه جویی در زمان از هشت ایستگاه به شش ایستگاه کاهش داده شد و برخلاف دوره گذشته بیماران استانداردشده از میان استادان انتخاب شدند. در این دوره تهیه سناریوها و برگ آزمون ها با دقت بیشتری مورد توجه قرار گرفت. گرچه بیماران استاندارد شده در این آزمون از عملکرد خوبی برخوردار بودند اما به دلیل شکایت دستیاران از عدم امکان برقراری ارتباط مناسب با استادی که وی را می شناختند باعث شد برای دوره های آینده، به کارگیری استاد به عنوان بیمار منتفی گردد.
سومین کارگاه، فروردین ماه 1385 در ساری برگزار گردید. شمار ایستگاه ها هم چون دوره پیش شش ایستگاه تعیین گردید، اما شمار دستیاران شرکت کننده به 43 نفر افزایش یافت. آزمون با یک گروه بیماران استاندارد شده و طی یک روز برگزار شد. بیماران از میان دستیاران سال اول روانپزشکی و دانشجویان پزشکی داوطلب انتخاب گردیدند.
افزون بر سپاس ویژه از برایان هاجز، یکی از شناخته شده ترین اندیشمندان این رشته در دنیا که با راهنمایی های ارزنده خود کمک زیادی به نویسندگان این ویژه نامه نمود، خود را مدیون لطف بسیاری از استادان روانپزشکی کشور، به ویژه دکتر غلامرضا میرسپاسی دبیر محترم بورد روانپزشکی کشور می دانیم که در زمینه راه اندازی و گسترش OSCE کوشش و همکاری بسیاری نمودند. این بزرگواران که بی چشم داشتی در این راه کوشیدند، شاید بخواهند آن را تلاشی برای فراهم نمودن امکان مساوی آزمون بالینی برای همه دستیاران روانپزشکی بدانند. شاید با این نگرش واگویی جمله ای از یکی از دستیاران در ساری بی مناسبت نباشد:“هر OCSE بد، بهتر از یک غیرOSCE خوب است“.
منابع: Hodges، B.، Hanson، M.، McNaughton، N.، & Regher، G. (2002). Creating، Monitoring and improving a psychiatry OSCE. A guide for faculty. Academic Psychiatry، 26، 134-161.
Leichner، P.، Sisler، G. C.، & Harper، D. (1986). The clinical oral examination in psychiatry: The patient variable. Annals of the Royal College of Physician and Sur-geons of Canada، 19، 283-284.
Park، R. S.، Chibnall، J.، Blaskiewicz، R. J.، & Furman، G. E. (2004). Construct validity of an OSCE in psychiatry. Association with clinical skill examination and other indicators، 28، 122-128.
Sauer، J.، Hodges، B.، Santhouse، A.، & Blackwood، N. (2005). The OSCE has landed: One small step for British psychiatry. Academic Psychiatry، 29، 310-315.
Sloan، D. A.، Donnely، M. B.، & Schwartz، R. W. (1995). The OSCE the new gold standard for evaluation of post graduate clinical performances. Annals of Surgery، 222، 735-742.