مجله طب نظامی
سال سوم شماره 4 (پیاپی 6، زمستان 1380)

ویروس هپاتیت C شایع ترین علت هپاتیت ویروسی به دنبال تزریق خون است و از علل بیماری مزمن کبدی، سرطان سلول کبدی و نیاز به پیوند کبد است. راه عمده انتقال ویروس هپاتیت C از راه خون است. غربالگری خون های تزریقی از سال 1375 متداول شد و قبل از آن مهمترین علت انتقال تزریق خون بوده است ولی عوامل دیگری مثل اعتیاد به مواد مخدر تزریقی و داشتن شرکا جنسی متعدد نیز در انتقال بیماری نقش دارند.
جنگ تحمیلی عراق علیه ایران بین سالهای 1359 لغایت 1367 (بمدت 8 سال) سبب مجروحیت و به دنبال آن، بستری در بیمارستان، اعمال جراحی و تزریق خون در تعداد کثیری از رزمندگان شده است. این مطالعه در اهدا کنندگان خون سالهای 1376-1375 مراجعه کننده به مراکز انتقال خون تهران انجام شده است و از 176 نفر مبتلا به HCV و 177 نفر غیر مبتلا (شاهد) اطلاعات لازم به صورت مجزا و مصاحبه رودرو اخذ شد. در آنالیز تک بعدی، سابقه تزریق خون، سابقه مجروحیت جنگی، اعتیاد به مواد مخدر تزریقی و تماس جنسی با فردی غیر از همسر خطر ابتلا را بیشتر می کند (نسبت شانس یا OR به ترتیب 20، 11.8، 6.1 و 35.5 برابر می باشد) نظامی بودن نیز خطر ابتلا به HCV را 4.1 برابر بیشتر می کند. در آنالیز نهایی به روش دگرسیون لجستیک مشخص شده که در گروه نظامی، تنها سابقه مجروحیت جنگی به عنوان یک عامل مستقل در افزایش خطر ابتلا به HCV نقش دارد و این نقش معادل 9.3 برابر می باشد. در نتیجه در افراد نظامی، سابقه مجروحیت در جبهه مهمتر از سایر عوامل مثل تزریق خون و بستری در بیمارستان می باشد.

به دنبال استفاده عراق از سلاح های شیمیایی، گروهی از رزمندگان با این گازها دچار مصدومیت گردیدند. با توجه به اینکه بر خلاف سموم ارگانوفسفره، گاز خردل تمایل بیشتری به باقی گذاشتن اثرات تاخیری و مزمن در مصدومین دارد، لذا در طی یک بررسی که در طول 8 ماه (76-1375) بر روی جانبازان شیمیایی که با گاز خردل بصورت متوسط و شدید مصدوم گردیده و دارای پرونده در مراکز بنیاد دو استان اصفهان و کرمان بودند بصورت تصادفی انتخاب گردیده و مورد معاینه قرار گرفتند. برای تشخیص بیماری آنان از موارد مشکوک نمونه برداری بعمل آمد. از میان 291 نفر مصدوم با گازهای شیمیایی 78 نفر (27%) دارای ضایعات پوستی مشکوک بودند که از بین آنان 11 نفر (4%) مبتلا به بیماری قارچی تینه آورسیکالر بودند و بیماری قارچی دیگری در آنان مشاهده نگردید. مبتلایان همگی در استان کرمان بودند و در استان اصفهان مورد مثبتی از نظر بیماری های قارچی مشاهده نشد.

گال یکی از بیماری های انگلی شایع در مراکز پر ازدحام از جمله محیط های نظامی و انتظامی می باشد. از آنجا که پرسنل نیروی انتظامی به علت وضعیت شغلی خاص خود و نوع ماموریت های محوله مجبور به زندگی در پادگان های آموزشی و اردوهای شبانه روزی هستند و شیوع این بیماری رابطه مستقیم با زندگی مشترک در مراکز آموزشی و اماکن فوق دارد و عدم رعایت نظافت فردی می تواند سبب شیوع و تشدید آن گردد. از این رو بر آن شدیم تا شیوع این بیماری را در یگان های نیروی انتظامی مستقر در کشور مورد بررسی قرار دهیم. در این تحقیق آمار مبتلایان به بیماری گال که به مراکز بهداری نیروی انتظامی واقع در استان های کشور از اول فروردین 1376 تا پایان اسفند 1378 مراجعه کرده اند مورد مطالعه قرار گرفت.
نتایج نشان می دهد که کل افراد مبتلا طی سه سال مذکور 1915 نفر بودند که بیشترین موارد در طی سال 1376، 933 مورد (بالغ بر 49%) بوده است که استان های هرمزگان، خوزستان و گیلان در طی سه سال ذکر شده بیشترین موارد ابتلا به گال را به خود اختصاص داده اند. با توجه به آموزش های ارائه شده به یگان ها و نیز بازرسی های بهداشتی مکرر شیوع این بیماری در مناطق مرکزی، شرقی و غربی رو به کاهش نهاده است.

بیوتروریسم و پتانسیل مرگ دسته جمعی آن یکی از مفاهیم جدید و مهمی است که این روزها بطور روزافزونی در محافل علمی و نظامی مطرح می باشد. درک و فهم ضربات و آثار و عوارض شدید حمله های بیوتروریستی، برای جلوگیری از آسیب ها و صدمات ناشی از اینگونه عملیات خرابکارانه، امری بسیار ضروری و اجتناب ناپذیر می باشد. کسب آگاهی و فهم کمیت و کیفیت لطمات و صدمات اقتصادی، اجتماعی، روانی، درمانی و بهداشتی ناشی از حملات بیوتروریستی، به ما کمک می کند تا بتوانیم پاسخ موثر و مناسبی را به اینگونه عملیات بدهیم. لذا برای داشتن جواب مناسب و موثر، ضروری است تا صدمات فرضی ناشی از این عملیات را بررسی و سپس بر اساس این پیامدها تصمیم گیری های مناسب را انجام دهیم. بنابراین در این مختصر، راجع به ترور، بیوتروریسم، عوامل مهم جذب تروریست ها به بیوتروریسم، تروریسم و تروریست ها برتری های سلاح های بیولوژیک، سلاح های بیولوژیک در ارتباط با تروریسم، تروریست ها در ارتباط با سلاح های بیولوژیک و برنامه ریزی برای مقابله با عملیات خرابکارانه بیولوژیک بحث گردیده است

قرار گرفتن در معرض شتاب مثبت حداقل تا G 5 اختلالات ریوی اندکی ایجاد می کند. در افراد مبتدی ممکن است میزان تهویه ریوی افزایش یابد، ولی در افراد آموزش دیده، تهویه ریوی بیشتر سقوط می کند. تعداد تنفس افزایش می یابد تا کاهش حجم جاری را جبران کند، ولی این افزایش بیشتر از میزان مورد نیاز است. این اثر با باد کردن کیسه شکمی anti-G suit تشدید می یابد. در فشارهای مثبت تا G 3، ظرفیتهای توتال و حیاتی ریوی بدون تغییر باقی می مانند ولی شتاب Gz 5+ آنها را حدود 15 درصد کاهش می دهد. شتاب مثبت سبب نزول محتویات شکم و دیافراگم بطرف پایین می شود و بدین ترتیب، ظرفیت باقیمانده فونکسیونل افزایش می یابد. این ظرفیت در شتاب Gz 3+ حدود cc 500 افزایش می یابد. با باد کردن یک anti-G suit استاندارد، از نزول دیافراگم می توان بطور کامل جلوگیری و یا آنرا به مقدار زیادی کاهش داد.

دیدگاه وحدت گرا با بررسی جامع اختلال استرس پس از حادثه (PTSD) درک کاملی از این اختلال را فراهم آورده و متخصص بالینی با چنین شناختی فرآیند بهبودی و درمان را منطقی تر طراحی می کند. نظریه واکنش های استرس تروماتیک بر این حقیقت تاکید دارد که حادثه تروماتیک شخصیت فرد را در تمام ابعاد مورد تهاجم قرار داده و بر این اساس کنشهای انسان در حیطه های مختلف جسمانی، رفتاری شناختی و اجتماعی به میزان متفاوت دچار آسیب می شوند.
بررسی واکنش های تروماتیک در چهار مقوله: شخص، محیط و موقعیت، پاسخ ذهنی فرد به تروما، و بالاخره نحوه انطباق پس از تروما صورت می گیرد. در بررسی متغیرهای شخص به ویژگی های شخصیتی، نگرشی، ارزشی و انگیزه های فرد توجه می شود. محیط و موقعیت نیز به علت تنوع گسترده در بررسی واکنش های تروماتیک حایز اهمیت است. بطور کلی، حوادث استرس زا ماهیتی فرسایشی داشته و توانمندی های فرد را کاهش می دهند. بر این اساس می توان چهار نوع حادثه استرس زا و تروماتیک پیشنهاد نمود. به علاوه، ابعاد جامعه شناختی و رفتارهای اجتماعی نیز می تواند ماهیت و تاثیر گذاری استرس را متحول ساخته و با رواج شایعه و تصورات ذهنی افراد آسیب های جدی تر را موجب شود، که در این صورت دامنه قربانیان حادثه طیفی وسیع تر از افراد درگیر در حادثه را شامل می شود. متخصصین بالینی در بررسی محیط از واکنش استرس بایستی ابعاد تروما، تجربه تروما، ساختار تروما و محیط پس از تروما را دقت مورد توجه و تحلیل قرار دهند. افزون بر آن تعامل ویژگی های شخصیتی و محیطی موجب می شود تا فرد پاسخ های ذهنی خود را در ابعاد هیجانی، شناختی، انگیزشی، نوروفیزیولوژیکی و نحوه مقابله مشخص سازد و در نهایت شیوه انطباق او را با تروما معین سازد.

تاریخچه: وزارت دفاع برای حفظ سلامتی کارکنان نظامی و خانواده آنها در کل دنیا چندین بیمارستان ایزوله نظامی (IHs) تاسیس کرد. در محیط عمل IH بیماری ها و آسیب های ضربه ای که مداخله جراحی نیاز دارند، شایع است. هدف این مطالعه این است که تجارب جراحی عمومی و ارتوپدی IH را مورد بررسی قرار دهد و مشخص کند که آیا می توان مراقبت جراحی را به روش موثر و درستی فراهم کرد یا نه.
تمام بیمارانی که از اول اکتبر 1998 تا یکم آوریل 1999 بوسیله جراحان ارتوپدی و عمومی در بیمارستان نیروی دریایی Guantanamo مورد ارزیابی قرار گرفتند، در این مطالعه وارد شدند. یافته هایی که بطور گذشته نگر مورد تجدید نظر قرار گرفت عبارتند از: یافته های آماری بیماران، تشخیص، مراقبت اولیه و پیگیری، یافته های اعزام پزشکی، روش های جراحی و عوارض.
330 بیمار به منظور ارزیابی جراحی مراجعه کردند که در مدت زمان مطالعه برای 660 ویزیت پیگیری مجددا مراجعه کردند. 31 مورد اعزام پزشکی (3 مورد اورژانس) انجام شد و سرویس جراحی 21 مورد عمل جراحی ماژور انجام داد. 58 مورد بستری داشتند. یک مورد مرگ و دو مورد عوارض جراحی رخ داد که بطور نسبی بیماری زایی و مرگ و میر کلی آن به ترتیب 1.4 درصد و 0.7 درصد بود.
یافته های ما نشان می دهد که IH قادر است مراقبت های جراحی مثل مراقبت آسیب های ضربه ای را بطور اطمینان بخشی فراهم کند. این اولین مطالعه ای است که شواهد عینی آن نشان دهنده استاندارد بودن شرایط مراقبت جراحی عمومی و ارتوپدی در IH است.

در پنجم فوریه 1995 یک خمپاره 120 میلی لیتری به مرکز تجاری سارایو، در بوسنی شلیک شد. این انفجار 66 نفر را کشت و 206 نفر را زخمی کرد. ایلات متحده 71 نفر از مجروحین را به Landstuhle، مرکز پزشکی منطقه ای تخلیه کرد. تعداد 28 نفر مجروح به سرویس طب فیزیکی و توانبخشی منتقل گشتند. نقش متخصصین طب فیزیکی در ارتش و کمک های بشر دوستانه و مدیریت مجروحین زمان جنگ در تخلیه گروهی کمتر از میزان واقعی آن ارزیابی گردیده است.
نویسنده، اطلاعات مربوط به عوامل نفوسی، نوع جراحات، عوارض و محدودیت های عملکردی را جمع آوری کرده است. 17 تن از 28 بیمار ارزیابی شده در طی انفجار مرکز تجاری مجروح شده اند و بقیه قبل از انفجار مجروح شده بودند. از 132 تشخیص موجود در این 28 بیمار، 31 مورد شکستگی ها، 14 مورد قطع عضو، 8 مورد اطلاعات اعصاب محیطی، 3 مورد ضایعات طناب نخاعی و یک مورد ضربه مغزی بوده است. جراحات ناشی از زخم فشاری و محدودیت حرکات مفاصل، که هر دو از عوارض بی حرکتی هستند 18 مورد از تشخیص ها بوده است. اختلالات حرکتی راه رفتن در همه بیماران وجود داشت و 4 بیمار نیز اختلالات شدید در فعالیت های روزانه زندگی داشتند.

در زمان صلح، از بین عوامل شیمیایی نظامی، بیشترین احتمال کاربرد را عوامل کنترل اغتشاش دارند. به همین سبب، پرداختن به شناسایی، تشخیص و درمان عوارض ناشی از این عوامل ضرورت دارد. در این مقاله پزشکان و پیراپزشکان نظامی با این عوامل آشنا خواهند شد عوامل کنترل اغتشاش محرک هایی هستند که سمیت خیلی کم (مزمن یا حاد) و طول مدت اثر کوتاه دارند. دارای دوره کمون ناچیز، یا بدون دوره نهفته می باشند. ارتوکلروبنزیلیدن مالونونیتریل ((CS) (orthochlorobenzylidiene malononitrile، رایج ترین محرکی است که به منظور کنترل اغتشاشات مورد استفاده قرار می گیرد. در بعضی از کشورها نیز به این منظور، از کلرواستوفنون (CN) (chloroacetophenone)، که سمیت بالاتری دارد، استفاده می شود. یک عامل جدیدتر، دی بنزواکسازپین (CR) (dibenzoxazepine) است که اطلاعات کمی از آن در دسترس است. در گذشته از دودهای آرسینکی (arsenical smokes) (عطسه آورها و اشک آورها (sternutators در میادین جنگ استفاده می شد. اینگونه مواد گذشته از اثرات اشک آوری، اثرات دیگری مانند انقباض برونش و ایجاد تهوع نیز دارند و گاهی عوامل استفراغ آور نیز خوانده می شوند. بعنوان تاریخچه بعضی ترکیبات قدیمی تر و سمی تر نیز بطور مختصر ذکر خواهند شد.

تحقیقات و مشاهدات علمی نشان می دهد که در نیروهای نظامی برخی از افراد احساسات شدید تنهایی و صدمه را تجربه می کنند. و اغلب فرصتی برای کمک پیدا نمی کنند. عدم توانایی در حل و برخورد موفقیت آمیز با مسایل منجر به مشکلات سازشی و ایجاد واکنش های بی باکانه ای مثل اقدام به خودکشی می شود. هدف این بررسی تحلیل گذشته نگر از علل و عواملی است که در بین سربازان از سال 1989 تا 1998 منجر به خودکشی موفق شده است، با تاکید ویژه ای که روی عوامل آسیب شناسی روانی شده است. این بررسی همه موارد خودکشی های موفق در نیروهای نظامی لهستان را در مورد مطالعه قرار داده است: 163 نفر نیروی رسمی (که خدمت نظامی شغل آنها بود) و 274 نیروی عادی (که فقط در خدمت سربازی بودند). شایع ترین علت خودکشی ترکیبی از اختلالات روانپزشکی و عوامل روانی - اجتماعی بود. در سربازان عادی اکثر خودکشی ها در 12 ماه نخست دوره رخ داد در حالیکه در نیروهای رسمی اکثر خودکشی ها در بین سالهای 11 تا 15 خدمت بود. نتایج بیان کننده لزوم هر چه سریع تر تدوین یک برنامه پیشگیری از خودکشی می باشد.