مجله پایش
سال دوازدهم شماره 4 (پیاپی 50، امرداد و شهریور 1392)

در پزشکی بالینی و بهداشت عمومی، خدمات پیشگیری سطح اول، دوم و سوم عمدتا بر روی پیشگیری از بیماری ها متمرکز می شود اما پیشگیری سطح چهارم نه به پیشگیری از بیماری ها بلکه به پیشگیری از ارائه خدمات تشخیصی، درمانی و پیشگیرانه غیرضروری مربوط می شود. پیشگیری سطح چهارم بوسیله یک پزشک عمومی بلژیکی بنام مارک جاموله در سال 1986 مطرح شد. متاسفانه این سطح از پیشگیری در ایران به خوبی شناخته نشده است. در این مقاله مروری تاریخچه، تعریف و اهداف پیشگیری سطح چهارم ارائه می گردد. با توجه به اینکه برخی از خدمات غیرضروری پزشکی بالینی و بهداشت عمومی در ایران شایع هستند، اهمیت آموزش پیشگیری سطح چهارم در دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کشور بحث می شود.

با توجه به اهمیت ارائه خدمات بهداشتی و درمانی براساس مستندات علمی و به روزشده، در نظام بهداشتی و درمانی، برنامه های جدید از جایگاه ویژه ای برخوردار هستند. در این مقاله ضمن مطالعه روش های ارزشیابی و استقرار در برنامه های بهداشتی و درمانی براساس اطلاعات موجود در متون و مقالات علمی، الگوی استقرار برنامه های بهداشتی و درمانی ارائه شده با استفاده از نظر صاحب نظران تعدیل بررسی و بومی شده است.گام های اساسی در استقرار برنامه ها به چشم می خورد که این گام ها و ارزیابی متناسب هر یک به طور خلاصه عبارتند از: اولویت مساله ای که توسط برنامه حل خواهد شد، وجود مستندات علمی تاییدکننده برنامه، شرایط اجرای برنامه و امکان پذیری اجرا، و در ادامه در صورت انتخاب برنامه برای اجرا شاخص های مهمی وجود دارند که قبل از عمومیت و گسترش یافتن برنامه باید مورد بررسی قرار گیرند تا در مورد نحوه اجرای آن تصمیمات درستی نظیر لحاظ سهولت اجرای برنامه، دستیابی به وضعیت اجرایی برنامه نظیر حجم کار، نیروی انسانی و هزینه های مرتبط، نقش ارائه دهندگان و اثرات برنامه روی گروه های هدف اتخاذ شود. سپس در صورت تایید گسترش برنامه، بررسی سیاست های مرتبط و تاثیرگذار، نقش ذی نفعان و شرایط ظرفیت سازی از جوانب مهمی است که بدان پرداخته می شود. استقرار برنامه ها و توجه بدان و ارائه الگویی متناسب شرایط برنامه های نظام بهداشتی و درمانی کشور، چارجوبی در اختیار می گذارد که با مدنظر قرار دادن آن ضمن سرعت بخشیدن به این اهداف و بهینه سازی منابع صرف شده نظیر منابع انسانی، تجهیزات، زمان، انرژی، با ایجاد فضایی دارای نظم و سازماندهی، امکان بهره مندی از خلاقیت و نوآوری در مسیر برنامه ریزی و استقرار برنامه ها را معنی می بخشد.

افزایش سریع تعداد سالمندان لزوم توجه به سلامت روانی آنها را بیش از پیش مورد توجه قرار داده است. سرمایه اجتماعی با فراهم آوردن حمایت های عاطفی و روانی نقش موثری در ارتقای سلامت روان سالمندان ایفا می کند. از این رو این مطالعه به بررسی عوامل موثر بر سلامت روان و رابطه آن با سرمایه اجتماعی در سالمندان منطقه نه شهر تهران می پردازد. پژوهش حاضر یک مطالعه مقطعی است. این مطالعه در نیمه دوم سال 1389 در منطقه 9 شهر تهران و بر روی سالمندان بالای 60 سال این منطقه انجام گرفت. تعداد 320 سالمند نمونه پژوهش این مطالعه توسط نمونه گیری تصادفی چند مرحله ای انتخاب شده اند. جهت سنجش سلامت روان از پرسشنامه 28 سوالی سلامت عمومی (GHQ-28) و برای سنجش سرمایه اجتماعی از پرسشنامه مطالعه عدالت شهری (Urban HEART) استفاده شد. بین مولفه های اعتماد فردی و همبستگی و حمایت اجتماعی سرمایه اجتماعی (0/001>) و همچنین متغیرهای سطح تحصیلات (0/028)، وضعیت تاهل (0/004)، اشتغال (0/011)، سن (0/015) و مالکیت منزل مسکونی با سلامت روانی سالمندان رابطه مشاهده شد. اما بین مولفه اعتماد اجتماعی و روابط انجمنی سرمایه اجتماعی و همچنین متغیرهای مدت اقامت در محل، جنسیت، پوشش بیمه، قومیت و اندازه خانوار با سلامت روان سالمندان مطالعه رابطه معنادار مشاهده نشد. هر اندازه فرد از سرمایه اجتماعی بیشتری برخوردار باشد؛ از سلامت روانی مطلوب تری برخوردار است و همچنین فرد دارای سلامت روانی بهتر واجد شرایط پذیرش مسئولیت ها و نقش های اجتماعی در جامعه است. که این مسئله نشان از رابطه دو طرفه سلامت روان و سرمایه اجتماعی دارد؛ از این رو ارتقای هر یک می تواند بر دیگری تاثیرگذار باشد.

پوسیدگی های دندان یکی از شایع ترین بیماری های عفونی در کشورهای در حال توسعه از جمله ایران بوده، و توجه به این مقوله یکی از برنامه های سازمان بهداشت جهانی در حوزه پیشگیری از بیماری های مزمن و ارتقای سلامت است. این نیاز در گروه پرمخاطره مادران باردار به دلیل حفظ سلامت خود و جنین آنها بیشتر احساس می گردد. در این مطالعه مقطعی تحلیلی 340 نفر از مادران باردار شهر اراک با روش نمونه گیری تصادفی ساده از مراکز بهداشتی درمانی انتخاب شدند. ابزار جمع آوری اطلاعات شامل چک لیست عملکرد مراقبتهای دهان و دندان در دوران بارداری، چک لیست ثبت شاخص DMFT و برخی از عوامل موثر بر پوسیدگی دندان در مادران باردار بوده است. داده ها با استفاده از مصاحبه سازمان یافته و مشاهده جمع آوری و تجزیه تحلیل شدند. میانگین سن مادران 3/7 ± 28/2 سال و میانگین DMFT در مادران باردار 2/83± 5/4 بود. این شاخص برای گروه سنی 25-21، 30-26 و 35-31 سال به ترتیب برابر 2/9، 5/6 و 5/9 بود. بین شاخص پوسیدگی و دندانهای کشیده شده با برخورداری از پوشش خدمات بیمه ای ارتباط معنی دار وجود نداشت (0/411=P). نتایج تحلیل رگرسیون لجستیک نشان داد که متغیرهای دموگرافیک همچون سن، وضعیت اقتصادی و دفعات مسواک زدن و استفاده از نخ دندان تا 41/2 درصد از واریانس رفتار پیشگیرانه را پیشگویی می کنند (0/05>P). نتایج مطالعه حاضر نشان داد که مراقبتهای بهداشت دهان و دندان مادران مورد مطالعه در دوران بارداری ضعیف بوده و ضروری است که برنامه ریزان بهداشتی مداخلات جامعه محور و پیشگیرانه ای را در زمینه مراقبتهای بهداشت دهان و دندان در این دوران ارایه نمایند ضمن این که به ارایه این مراقبتها در مراکز بهداشتی درمانی نیز اهمیت بیشتری داده شود.

فعالیت جنسی بخش مهمی از رفتار انسانی است که می تواند تحت تاثیر عوامل مختلفی از جمله تغییرات هورمونی، جسمی و روانی دوران بارداری قرار گیرد. مطالعه حاضر با هدف بررسی تاثیر آموزش جنسی بر باورهای زنان باردار نسبت به فعالیت جنسی در حین بارداری انجام شد. این مطالعه به شکل کارآزمایی نیمه تجربی آموزشی همراه با گروه کنترل بر روی 60 زن باردار با سن بارداری کمتر از 33 هفته (30 نفر گروه آزمون و 30 نفر گروه کنترل) مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر همدان در سال 1390 انجام شد. در شروع مطالعه، پرسشنامه ها در شروع مطالعه و یک ماه پس از آموزش گروه آزمون، توسط هر دو گروه تکمیل و ثبت گردید. داده ها پس ازگردآوری، با استفاده از روش های آمار توصیفی و استنباطی توسط نرم افزار 14SPSS- مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. نتایج حاصل از مطالعه نشان داد که بیشترین درصد افراد هر دو گروه آزمون و کنترل (به ترتیب 53/3 درصد و 56/7 درصد) قبل از مداخله آموزشی، از احتمال صدمه به جنین در حین فعالیت جنسی در دوران بارداری می ترسیده اند؛ لیکن این میزان بعد از مداخله در گروه آزمون به 3/3 درصد تقلیل یافته و در گروه کنترل در حد 50 درصد باقی مانده بود. همچنین انجام مداخله سبب ایجاد اختلاف معنی دار در باورهایی نظیر ترس از درد شکم، ترس از عفونت و داشتن احساس ناخوشایند نسبت به فعالیت جنسی در طول بارداری در بین دوگروه شده و این باورها در گروه آزمون نسبت به گروه کنترل به شکل معنادار کاهش یافته بود. در نهایت، نتایج حاصل از این مطالعه تاییدکننده نقش مثبت آموزش در تصحیح باور زنان باردار نسبت به روابط جنسی این دوران بود. بنابراین به نظر می رسد ارائه خدمات و آموزش سلامت جنسی در دوران بارداری و ادغام این موارد، در خدمات بهداشتی ارائه شده در مراکز بهداشتی درمانی به زنان باردار بسیار ضروری است.

یکی از عوامل موثر در موفقیت هر روش پیشگیری از بارداری، میزان تداوم استفاده از آن روش است. به رغم این که قرص جلوگیری از بارداری، از روش های بسیار مطمئن جلوگیری است، تعدادی از زنان در حین استفاده از این روش به مصرف ادامه نمی دهند.
این پژوهش تجربی از نوع مورد شاهدی با هدف افزایش تداوم مصرف قرص با کاربرد برنامه آموزشی مبتنی بر نظریه رفتار برنامه ریزی شده در زنان 49-15 سال مصرف کننده قرص منوفازیک LD تحت پوشش مراکز بهداشتی درمانی شهر اهواز به روش نمونه گیری خوشه ایدر سال1391 انجام شد. اطلاعات مورد نیاز با تکمیل پرسشنامه به روش مصاحبه چهره به چهره قبل از مداخله، سه ماه و شش ماه بعد از مداخله جمع آوری گردید.
بر اساس نتایج گزارش شده در بازه زمانی سه ماهه پی گیری، آزمون رگرسیون لجستیک، تاثیر برنامه آموزشی بر تداوم مصرف قرص را نشان داد. بر اساس نتایج اگرچه افزایش تداوم مصرف معنادار نشد، ولی زنانی که برنامه آموزشی را دریافت نکرده بودند، 2 برابر بیشتر از زنانی که این آموزش ها را دریافت کرده بودند در معرض قطع مصرف قرص بودند.
به نظر می رسد اجرای برنامه آموزشی نظریه محور، می تواند موجب بهبود تداوم مصرف قرص های جلوگیری از بارداری گردد.

زنان باردار به شدت در مقابل آلودگی هوا آسیب پذیرند. این امر هم بر سلامت آنان و هم بر سلامت جنین آنها تاثیرات تعیین کننده ای دارد. تغییر رفتار به عنوان یکی از راهبردهای موثر جهت کاهش تاثیر آلودگی هوا بر سلامتی است. الگوی مراحل تغییر یکی از الگوهایی است که در مطالعات مربوط به رفتارهای سلامت مورد استفاده قرار می گیرد. براساس این الگو افراد می توانند در یکی از مراحل پنج گانه رفتاری (پیش تفکر، تفکر، آمادگی، عمل و نگهداری) قرار گیرند. این مطالعه بر آن است که با استفاده از الگوی فوق به تعیین وضعیت رفتاری زنان باردار در مواجهه با آلودگی هوا بپردازد. به منظور تحقق این امر 200 نمونه از زنان باردار سه منطقه جغرافیایی شمال، جنوب و مرکز تهران در سال 1390به تصادف وارد مطالعه شدند و از طریق پرسشنامه محقق ساخته مورد بررسی قرار گرفتند معیارهاری ورود به مطالعه عبارت بودند از سن بین 18 تا 35 سال مادر، بارداری بدون عارضه، نداشتن سابقه بیماری مزمن (مورد شناخته شده بیماری قلبی، بیماری کلیوی، بیماری تنفسی، بیماری تیروئید و دیابت)، و رضایت به شرکت در مطالعه. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از آمار توصیفی و آزمون خی دو در محیط نرم افزار spss انجام گرفت. در این مطالعه میانگین سنی افراد مورد مطالعه 4/8 ±26/9 سال و میانگین سن بارداری آنان 9/1±27/9 هفته بود. یافته ها نشان داد که به ترتیب: 14درصد (28 نفر) از زنان باردار در مرحله پیش تفکر، 13 درصد (26 نفر) در مرحله تفکر، 24درصد (48 نفر) در مرحله آمادگی، 16درصد (32) در مرحله عمل و 33 درصد (66 نفر) در مرحله نگهداری قرار دارند. نتایج مطالعه نشان داد که نیمی از افراد در مراحل قبل از عمل (پیش تفکر، تفکر و آمادگی) قرار دارند، لذا با توجه به عوارض ناشی از مواجهه با آلودگی هوا لازم است در تدوین برنامه های آموزشی این گروه ها در اولویت قرار بگیرند.

با توجه به این که نگرش، مهم ترین شاخص و پیشگویی کننده تمایل افراد به انجام رفتار است، سنجش آن در پرستاران با ابزاری روا و پایا از اهمیت خاصی برخوردار است.
این پژوهش، یک مطالعه با طرح اکتشافی است که برای طراحی و روان سنجی «مقیاس نگرش به انجام مراقبت معنوی پرستاران انکولوژی» انجام شد. محیط پژوهش، 12بیمارستان وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی شهید بهشتی و تهران بود. جامعه پژوهش، کلیه پرستاران انکولوژی شاغل در بیمارستان ها بودند که از بین آنها 24 نفر در بخش کیفی به صورت مبتنی بر هدف و 130 نفر در بخش کمی به صورت تمام شماری وارد مطالعه شدند. داده ها در بخش کیفی، با انجام مصاحبه های نیمه ساختار یافته و گروه مدار با پرستاران انکولوژی گردآوری شد. بعد از انجام 24 مصاحبه نیمه ساختار یافته و یک جلسه گروه مدار، داده ها به حد اشباع رسید. متن مصاحبه ها با روش تحلیل محتوای کیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. عبارات حاصل با عبارات متون ادغام شده و خزانه عبارات از نظر روایی محتوا، روایی صوری، روایی سازه، روایی ملاکی همزمان، پایایی همسانی درونی و پایایی ثبات مورد بررسی قرار گرفت.
برای نگرش به انجام مراقبت معنوی، 226 عبارت به دست آمد که با 80 عبارت حاصل از متون ادغام شد. برای تعیین روایی محتوا، 20 نفر از متخصصان در دانشگاه های تهران با استفاده از شاخص روایی محتوا و نسبت روایی محتوا عبارات مقیاس را بررسی کردند که در نهایت، تعداد عبارات به 68 عبارت تقلیل یافت. در بررسی روایی سازه (تحلیل عاملی) 3 عامل زیر بنایی دانش و آگاهی، احساس و عملکرد ذهنی شناسایی شده، 45 درصد واریانس را تبیین کردند. برای بررسی روایی ملاکی همزمان از «مقیاس دیدگاه مراقبت معنوی» تیلور و همکاران استفاده شده و ضریب همبستگی (0.64) محاسبه شد. برای بررسی پایایی همسانی درونی از ضریب آلفاکرونباخ (0.90) و بررسی ثبات از روش آزمون مجدد (بازآزمایی) استفاده شد که ضریب همبستگی آن (0.73) محاسبه شد.
«مقیاس نگرش به انجام مراقبت معنوی پرستاران انکولوژی»، با روایی و پایایی بالا، می تواند برای سنجش نگرش پرستاران به انجام مراقبت معنوی، به ویژه پرستاران انکولوژی مورد استفاده قرار گیرد.

در سال های اخیر، جمعیت قابل توجه کودکان در ایران، سبب توجه ویژه ای به مسئله آموزش و فضاهای آموزشی کودکان شده است. متاسفانه در ایران، اکثر دبستان ها و مهد کودک ها در فضاهای فاقد طراحی مناسب و یا در فضاهایی با کاربری غیر آموزشی تاسیس می شوند. هدف از تحقیق حاضر، بررسی برخی از اصول طراحی فضاهای ویژه کودکان با تاکید بر بهره گیری از قابلیت های محیطی موثر بر رفتار کودکان و رویکرد کاهش اختلالات رفتاری در آنان است. جامعه آماری، از نوع در دسترس و شامل کودکان پیش دبستانی سنین 5 تا 7 ساله در یکی از مهد کودک های شهر تهران است. روش نمونه گیری از نوع تصادفی ساده است که از طریق آن تعداد 30 کودک انتخاب شده و به 2 گروه 15 نفری آزمایش و گواه تقسیم شدند. روش تحقیق به کار گرفته شده، نیمه آزمایشی و از نوع طرح پیش آزمون پس آزمون با گروه گواه و آزمایش بود. برای تحلیل آماری داده ها از تحلیل کواریانس (ANCOVA) استفاده شده است.
بر اساس نتایج به دست آمده، می توان بیان کرد نورگیری طبیعی و مناسب فضا، ایجاد ارتباط دیداری و شنیداری با محیط خارج از فضای مهدکودک و پیش دبستانی، همچنین ارتباط با فضای سبز و باز و انجام بازی های گروهی و هدفمند در فضای باز، بر کاهش نشانگان اختلالات رفتاری در کودکان تاثیر دارد. با به کارگیری نتایج حاصل از پژوهش حاضر، می توان اذعان داشت عوامل کیفی کالبدی محیط های آموزشی، می تواند بر رفتار کودکان تاثیرگذار باشد.

شیوع اضافه وزن و چاقی در بین کودکان و نوجوانان ایران، طی دهه های اخیر افزایش یافته است. هدف از این مطالعه، تعیین شیوع اضافه وزن و چاقی در بین دانش آموزان شهرستان مرند است.
این مطالعه مقطعی در بین 10649 دانش آموز (اول ابتدایی، اول راهنمایی و اول دبیرستان) که به طور تصادفی از بین دانش آموزان شهرستان مرند در سال 1389 انتخاب شدند، انجام پذیرفت. وزن، قد و صدک شاخص توده بدنی (Body Mass Index-BMI) ایشان اندازه گیری شد.
این مطالعه نشان داد 8/81 درصد از دانش آموزان دارای وزن طبیعی، 25/6 درصد دارای اضافه وزن و 5/3 درصد چاق بودند. شیوع اضافه وزن و چاقی در بین دانش آموزان پسر نسبت به دانش آموزان دختر، به طور معنی دار بیشتر بود (0.001>P). همچنین شیوع اضافه وزن و چاقی در بین دانش آموزان اول راهنمایی نسبت به اول ابتدایی و اول دبیرستان، به طور معنی دار بالاتر بود (0.001>P).
گسترش چاقی کودکان در سطح جهانی در یک وضعیت هشدار دهنده قرار دارد. به رغم درصد پایین شیوع اضافه وزن و چاقی در این مطالعه، نتایج سایر مطالعات نشان می دهد دانش آموزان و به ویژه پسران می توانند از رژیم غذایی مناسب و برنامه های پیشگیری از اضافه وزن و چاقی بهره برده و عادات غذایی خود را بهبود بخشند. بنابراین یک راهبرد منسجم برای بهبود رژیم غذایی و فعالیت بدنی جمعیت جوان ایرانی و همچنین غربالگری اضافه وزن و چاقی در بین ایشان مورد نیاز است.

طراحی روش های موثر برای پیشگیری از استعمال دخانیات در نوجوانان ضروری است. یکی از نظریه های تغییر رفتار که به طور موفق در طراحی برنامه های پیشگیری از مصرف دخانیات به کار رفته، نظریه رفتار برنامه ریزی شده است. پژوهش حاضر با هدف پیشگیری از مصرف دخانیات در نوجوانان، با استفاده از نظریه رفتار برنامه ریزی شده انجام شده است. در این مطالعه نیمه تجربی 280 دانش آموز شرکت داشتند که به صورت تصادفی به دو گروه آزمون و کنترل تخصیص یافتند (140 نفر در هر گروه). قبل از مداخله، هر دو گروه پرسشنامه ای را که بر اساس نظریه رفتار برنامه ریزی شده و مصرف دخانیات طراحی شده بود تکمیل کردند. بر اساس اطلاعات به دست آمده از پیش آزمون، برنامه آموزشی طراحی و اجرا شد. شش ماه بعد از مداخله اطلاعات هر دو گروه با استفاده از همان پرسشنامه اولیه جمع آوری و داده ها با استفاده از نرم افزار spss تجزیه و تحلیل شد. یافته ها نشان داد بعد از مداخله آموزشی میانگین نمره سازه های نظریه رفتار برنامه ریزی شده (آگاهی، نگرش، هنجارهای انتزاعی، کنترل رفتاری درک شده و قصد رفتاری) در گروه آزمون نسبت به گروه کنترل به طور معنی دار افزایش یافته بود. همچنین میزان مصرف دخانیات در گروه آزمون از 25 درصد قبل از آموزش به 10/5 درصد بعد از آموزش کاهش یافته و این کاهش از لحاظ آماری معنی داری بود (0/001>P). این مطالعه از اجرای برنامه آموزشی بر اساس نظریه رفتار برنامه ریزی شده در پیشگیری از مصرف دخانیات در نوجوانان حمایت کرد.