نشریه جراحی ایران
سال پانزدهم شماره 3 (پاییز 1386)

کولون و رکتوم به طور شایع به خصوص در تروماهای نافذ شکمی دچار آسیب می شوند؛ در چند دهه اخیر شیوه برخورد جراحی با این گونه آسیب ها تغییر کرده است. این مطالعه مروری با بررسی حدود 56 مقاله مرتبط با این موضوع، نگاهی دارد به موارد مهمی در تروما؛ از آن جمله نحوه برخورد با صدمات مخرب کولون، رکتوم و چگونگی درمان جراحی آنها. همچنین تاثیر شروع زود هنگام آنتی بیوتیک و ادامه آن و نیز برخورد با بیماران دارای کولوستومی به دنبال تروما در این مقاله مورد بحث قرار گرفته اند. توصیه های ارائه شده در این مقاله از نظرات صاحب نظران گذشته و حال حاضر در جراحی تروما جمع آوری شده است. مطالعات اخیر، ترمیم اولیه را، بجز در بیماران با آسیب مخرب کولون و یا دارای عوامل خطرساز، مناسب تر می دانند. این عوامل خطرساز با افزایش مرگ و موربیدیتی همراه بوده ولی الزاما میزان نشت آناستموز را نمی افزایند، این عوامل شامل، شوک، فاصله زمانی ایجاد شده بین بروز آسیب و عمل جراحی، همراهی آسیب ارگان های دیگر، نیاز به دریافت خون و بیماری های ناتوان کننده همراه می باشند. در برخی از ابعاد جراحی ترومای کولورکتال ، برای رسیدن به یک ایده فراگیر و جامع نیاز به انجام تحقیقات گسترده تر علمی وجود دارد.

هدف این مطالعه تعیین ارتباط بین پیامد]سنجش شده با استفاده از Gos (Glasgow Outcome Scale)[و عود در هماتوم مزمن ساب دورال [Chronic Subdural Haematoma (CSDH)] بوده است. تعداد 82 بیمار متوالی که به علت هماتوم مزمن ساب دورال تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، در مطالعه حاضر بررسی شدند. ارتباط بین عود هماتوم مزمن ساب دورال و این متغیرها مطالعه شد: جنسیت، سن؛ تاریخچه تروما؛ GCS (Glasgow Coma Scale) در زمان پذیرش (مرحله 1، GCS بیشتر از 12؛ مرحله 2، GCS بین 8 تا 12؛ مرحله 3، GCS کمتر از 8)؛ فاصله زمانی بین صدمات ناحیه سر (هنگامی که تاریخچه تروما به سر وجود داشت) و جراحی؛ وجود انحراف در خط وسط در تصاویر سی تی اسکن: وجود هوا در فضای جمجمه 7 روز پس از جراحی؛ دانسیته هماتوم؛ وسعت هماتوم؛ وجود آتروفی مغز و درجه GOS (کمی و غیرکمی) در هنگام ترخیص. در تحلیل این مطالعه، 05/0 >P، از لحاظ آماری معنی دار در نظر گرفته شد. یافته ها حاکی از آن بودند که GCS پایین تر (001/0 >P)، GOS بالاتر (001/0 >P)، وجود هوا در داخل جمجمه 7 روز پس از جراحی (002/0 =P) و هماتوم با دانسیته بالا (001/0 >P)، به طور معنی داری با عود هماتوم مزمن ساب دورال در ارتباط هستند. چنین نتیجه گیری می شود که GOS با عود هماتوم مزمن ساب دورال مرتبط است.

انجام گرافت بای پس آئورتوکرونری، دردهای آنژینی را در بیماران دچار بیماری شریان کرونر برطرف می کند. با این وجود، تاثیر آن با توجه به ناکارآمدی گرافت، با محدودیت مواجه است و میزان بازماندن ده ساله گرافت %50 تا %60 می باشد. این مقاله با بررسی 80 مقاله، بر جنبه های فیزیوپاتولوژیک این بیماری گسترده، هزینه زا و ناتوان کننده تمرکز داشته و بر بررسی انسداد دیر هنگام گرافت و تمایزات بین آترواسکلروز وریدی و شریانی از لحاظ بافت شناسی، پاتوفیزیولوژی و عوامل خطرساز تاکید دارد. شکست جراحی گرافت به صورت زود هنگام (در طی یک سال) و دیر هنگام، ممکن است به ترتیب به علت ترومبوز، هیپرپلازی فیبرو انتیمال و آترواسکلروزیس به وجود آید. یک توافق عمومی وجود دارد که براساس آن آترواسکلروز گرافت وریدی از لحاظ تغییرات بر حسب زمان و تغییرات پاتولوژیک نسبت به ضایعات شریانی متفاوت است. آترواسکلروز گرافت وریدی با سرعت بیشتری پیش رفته، تغییرات متعدد آن بر روی دوایر فرضی هم مرکز تشکیل می گردند، برآمدگی های فیبروز کمتر مشخص می باشد که همین امر احتمال پارگی پلاک های وریدی و متعاقب آن ایجاد ترومبوز را افزایش می دهد. علیرغم پیشرفت هایی که در درک فیزیوپاتولوژی این عارضه بدست آمده هنوز بعضی جنبه های آترواسکلروز گرافت وریدی مشخص نیست. البته تجربه های جدید پژوهشی و بالینی، آگاهی از پاتوژنز و پاتوفیزیولوژی آترواسکلروز گرافت وریدی را افزایش داده و بعید به نظر نمی رسد که شیوه های جدید درمانی برای این بیماری گسترده، هزینه زا و ناتوان کننده، معرفی گردد.

اسکولیوز مادرزادی، ضایعه ای ناشی از آنومالی مهره ها می باشد که می تواند با آنومالی در سایر نواحی بدن مانند: نخاع، دستگاه گوارش، قلب، دستگاه ادراری، اندام ها و دیگر نقاط بدن همراهی داشته باشد. در این بین، آنومالی های نخاعی دارای اهمیت فراوانی در روند بالینی و نحوه درمان بیماران می باشد. هدف از این مطالعه بررسی شیوع و شرایطی است که آنومالی نخاع در آن شایعتر است. در 381 بیمار مبتلا به اسکولیوز مادرزادی، با استفاده از میلوگرافی یا MRI، آنومالی در نخاع بررسی شده و سپس ارتباط بین آنومالی نخاع با نوع و مکان آنومالی مهره، ضایعات پوستی، جنس بیمار، شدت و جهت قوس اسکولیوز و آنومالی در سایر نقاط بدن با کمک نرم افزار SPSS و با استفاده از Paired t-test تحت بررسی قرار گرفت. در 83 بیمار آنومالی در نخاع دیده شد که 26 بیمار دارای یافته عصبی در معاینه بالینی بودند و ارتباط معنی داری بین آنها وجود داشت P=0.0001)). وجود ضایعه پوستی همراه با افزایش معنی دار آنومالی نخاعی همراه بود (P=0.001). وجود آنومالی مهره به صورت مختلط (تیپ 3 آنومالی مهره) نیز با افزایش معنی دار آنومالی نخاعی همراهی داشت (P=0.01). علاوه بر یافته عصبی غیر طبیعی در معاینه بالینی، در حضور ضایعات پوستی و آنومالی مختلط مهره احتمال آنومالی در نخاع افزایش یافته و بررسی دقیق تر ضایعات نخاعی توصیه می شود

درد پستان شکایت بالینی شایعی می باشد به طوری که بیشتر از 70 درصد زنان در دوره ای از زندگی به آن دچار می شوند. با وجود آنکه اغلب تنها اطمینان دادن به بیمار سبب رفع مشکل می شود تعداد زیادی از بیماران هنوز نیاز به درمان دارویی خواهند داشت. داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی دارای اثرات تسکینی شناخته شده در دردهای پستان هستند. این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی جهت بررسی اثرات درمانی پیروکسیکام و دیکلوفناک موضعی طرح ریزی شد. تعداد 50 بیمار زن که با شکایت درد پستان در طول یک سال به درمانگاه جراحی بیمارستان شهدای عشایر مراجعه نموده بودند با یکی از دو داروی موضعی پیروکسیکام و دیکلوفناک تحت درمان قرار گرفتند. در گروه دریافت کننده پیروکسیکام موضعی پس از 2 ماه %92 بهبودی و در گروه دیکلوفناک %60 بهبودی گزارش گردید. تنها در یک بیمار (4%) گروه دیکلوفناک عارضه جانبی ایجاد شد، این در حالی بود که در گروه پیروکسیکام عارضه جانبی گزارش نشد. ما در این مطالعه دریافتیم که استفاده موضعی از ژل پیروکسیکام در طول یک دوره دو ماهه روش مؤثرتر و قابل قبول تری نسبت به دیکلوفناک در بهبود ماستالژی دوره ای می باشد.

سرطان پستان، سر دسته علل مرگ ناشی از سرطان در زنان 40 تا44 سال می باشد و شایعترین سرطان با محل مشخص در زنان است. احتمال بروز این بیماری 1 نفر به ازاء هر 8 زن می باشد. بعضی فاکتورها مانند اندازه تومور، مرحله پاتولوژیک تومور، نوع تومور، وضعیت غدد لنفاوی زیر بغل، رسپتورهای هورمونی استروژن و پروژسترون و P53و HER-2-NEU در تعیین پیش آگهی تومور و تعیین خط مشی درمان، مؤثر هستند. در این تحقیق به بررسی فراوانی چهار فاکتور آخر و ارزیابی ارتباط آنها با یکدیگر و با منوپوز و سن پرداخته می شود. طی یک دوره سه ساله، 200 بیمار که تشخیص پاتولوژیک سرطان پستان داکتال یا لبولار داشتند، به روش ایمونوهیستو شیمیایی تحت بررسی از نظر ER، PR، P53 و HER-2-NEU قرار گرفتند. همه بیماران، در این بررسی، جنسیت مؤنث داشتند و میانگین سنی آنها 36/11+6/49 سال بوده، در محدوده سنی 26 تا 81سال قرار داشتند. گیرنده استروژن در 142 مورد (71 درصد)، گیرنده پروژسترون در 131 مورد (5/65 درصد)، P53 در 63 مورد (5/31 درصد) و HER-2-NEU در 143 مورد (5/71 درصد) مشاهده شد. بین وجود گیرنده استروژن و وجود گیرنده پروژسترون رابطه مستقیم معنی داری وجود داشت (P<0.05) که کاملا با مکانیسم عملکرد این گیرنده ها قابل توجیه است. بین وجود P53 - گیرنده استروژن و P53-گیرنده پروژسترون نیز رابطه معکوس معنی دار وجود داشت. در مورد سن، فقط بین وجود ER و سن بیماران رابطه مستقیم معنی دار دیده شد. بین هیچ کدام ازاین مارکرها و منوپوز رابطه معنی داری مشاهده نشد. وجود HER-2-NEU نشانه پروگنوز بدتر و پاسخ بهتر به شیمی درمانی می باشد. تفاوت بارزی که نتایج این مطالعه با کتب مرجع داشت، در زمینه فراوانی HER-2-NEU بود، به طوری که در این بررسی شیوع آن معادل 5/71 درصد بود در حالیکه کتب مرجع شیوع حدود 25 درصد و بعضی مطالعات شیوع 37 درصد را ذکر نموده اند که می تواند ناشی از تفاوت های نژادی و ژنتیکی باشد.

در دوره نقاهت پس از عمل جراحی قلب در 80 درصد موارد افیوژن پریکاردیال به درجاتی وجود دارد.1 مقدار افیوژن در روز دهم به حداکثر خود می رسد. پس از آن این افیوژن به تدریج رو به کاهش می گذارد.2 در یک درصد از بیماران با افیوژن پریکارد، تامپوناد رخ می دهد.1و3 کاهش میزان افیوژن پریکارد پس از عمل جراحی بای پس کرونر توسط شکافی در خلف پریکارد و متعاقب آن کاهش در میزان تامپوناد و میزان مورتالیتی و موربیدیتی در این مقاله مورد بررسی قرار می گیرد. در این تحقیق که بر روی 319 بیمار تحت عمل جراحی قلب باز در بخش جراحی قلب شریعتی در سال 1377 انجام شده است، تجمع مایع پریکارد در بیماران در دو گروه با برش خلفی پریکارد و بدون آن بررسی و مقایسه شده است و نتایج ذیل حاصل گشته است. میزان تجمع مایع داخل پریکاردیوم در اکوکاردیوگرافی در بیماران تحت بررسی ما 6/31 درصد بوده است. از نظر آماری تجمع مایع داخل پریکاردیوم در موقع ترخیص بین گروه با پریکاردیوتومی خلفی (4/7%) و بدون پریکاردیوتومی خلفی (1/48%) اختلاف قابل توجهی با هم داشته (001/0=P-value)، و تجمع مایع داخل پریکاردیوم در بیماران با پریکاردیوتومی خلفی خیلی کمتر از بیماران بدون آن بوده است. نیاز به عمل درناژ مایع پریکارد (پریکادیال ویندو) فقط در گروه بدون پریکاردیوتومی خلفی (در 4 مورد یا 5/2 درصد) وجود داشته است. در آزمون آماری به عمل آمده از لحاظ درناژ مایع پریکارد بین دو گروه مورد مطالعه، اختلاف معنی داری وجود داشته است (048/0=P-value). بر طبق این تحقیق، در بیمارانی که تحت عمل جراحی بای پس کرونر قرار می گیرند، در صورت باز شدن فضای جنبی توصیه می شود برش خلفی پریکارد جهت بیمار انجام شود.

در مقایسه با سایر مردم دنیا، ایرانیان بیشتر قربانی حوادث ترافیکی می شوند به طوری که بیشترین مرگ و میر کشور ما بعد از حوادث قلبی عروقی در اثر حوادث ترافیکی اتفاق می افتد. تعداد زیادی از مصدومین تروما دچار ضربه سر و گردن می شوند. ما در این مطالعه خصوصیات دموگرافیک، بالینی، نوع و علت 159 مورد بیمار با شکستگی فک بستری شده در بیمارستان های آموزشی یزد طی سال های 73-74 مورد بررسی قرار دادیم. در این مطالعه توصیفی که به روش مقطعی انجام شده است 138 بیمار مرد (87%) و 21 بیمار زن (13%) مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران 3 تا 83 ساله بودند. میزان 8/52% بیماران بین 20 تا 39 سال داشتند. نود و پنج شکستگی مندیبولار (75/59%) و 52 بیمار ماگزیلاری (7/32%) و 12 مورد (55/7%) شکستگی هر دو فک داشتند. در 123 مورد (4/77%) علت، تصادفات رانندگی، 28 مورد سقوط (6/17%) و 8 مورد نزاع (5%) بوده است. 39/17% شکستگی های مندیبولار پاراسمفیزیال 22/15%، در ناحیه زاویه 36/25، در ناحیه تنه 97/7%، در ناحیه راموس و 62/3% در ناحیه کورونوئید بوده است. میزان 5/37% شکستگی های ماگزیلا از نوع لیفورت II، 19/17% لیفورت I، 5/12% لیفورت III و 56/1% آلوئولار بوده است. مقایسه یافته های این مطالعه با مطالعات مشابه نشان دهنده این واقعیت است که بروز این ضایعات در کشورهای مختلف با هم تفاوت های زیادی دارند.

روش های متعددی برای اندازه گیری طول اندام تحتانی وجود دارد. این روش ها از روش های بالینی در کل دقیق تر هستند و هر کدام مزایا و معایب خود را دارند. در این مطالعه کلیه بیماران دچار اختلاف طول اندام با تشخیص پزشک معالج، مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران ابتدا معاینه شده و مقدار کوتاهی ظاهری و سمت کوتاهتر مشخص شد و سپس نتایج بدست آمده از اسکنوگرام با نتایج بالینی مقایسه گردید. بدین ترتیب 161 بیمار وارد مطالعه شدند که از این تعداد 97 نفر مرد (60%) و 64 نفر زن (40%) بودند. پس از معاینه اولیه بیماران، در 1/6 درصد بیماران طول ظاهری اندام دو طرف با هم برابر بود ولی در 4/53% از بیماران اندام راست کوتاهتر و در 5/40% سمت چپ کوتاهتر بوده که پس از انجام اسکنوگرام، در 6/56% از بیماران سمت راست کوتاهتر و در 4/43% بیماران سمت چپ کوتاهتر بود. در 2/22% از بیماران بین نتایج اسکنوگرام و معاینه بالینی از نظر سمت کوتاه، هم خوانی وجود نداشت. این مطالعه نشانگر ارزش اسکنوگرام در ارزشیابی معاینات ارتوپدی و اندازه گیری مقدار دقیق کوتاهی قبل از هر گونه عمل جراحی است.

رزکسیون پروستات از طریق مجرای پیشابراه [Transurethral Resection of the Prostate (TURP)] شایعترین عمل جراحی برای درمان هیپرپلازی خوش خیم پروستات Benign Prostate Hypertrophy (BPH)]] می باشد. این مطالعه با هدف مقایسه تاثیر استفاده از محلول های گلیسین 5/1% و آب استریل در عمل جراحی رزکسیون پروستات از طریق مجرای پیشابراهی در ایجاد تغییرات سطح الکترولیتی سرم و علائم سندرم (Transurethral Resection Syndrome) TUR انجام پذیرفته است. در این مطالعه تجربی، کلیه بیماران کاندیدای عمل جراحی رزکسیون پروستات از طریق مجرا در سال 1385، براساس نوع محلول شستشو به طور تصادفی به دو گروه گلیسین 5/1% و آب تقسیم شدند. پس از مصاحبه و معاینه بیمار و نیز انجام تست های آزمایشگاهی قبل و بعد از عمل جراحی، پرسشنامه طراحی شده تکمیل گردید. اطلاعات به دست آمده با نرم افزار آماری SPSS، و با استفاده از تست آماری Chi-Square و t-test تجزیه و تحلیل شد. تعداد 80 بیمار در دو گروه 40 نفری به طور تصادفی برای دریافت گلیسین 5/1% و آب استریل به عنوان ماده شستشو دهنده انتخاب شدند. گروه ها از لحاظ سن، وزن پروستات، حجم مایع شستشوی به کار رفته و طول مدت عمل جراحی تفاوت آماری معناداری نداشتند. میزان سدیم، پتاسیم، اوره و کراتینین سرم بیماران در هر دو گروه، بعد از عمل افت معناداری نشان داد؛ اما تفاوت معناداری در میزان افت پارامترهای مذکور بر حسب نوع ماده شستشو مشاهده نشد. میزان افت هماتوکریت و هموگلوبین بعد از عمل، در گروه گلیسین به طور معناداری بیشتر از گروه آب بود (به ترتیب 24/4±22/4- در مقابل 25/4±3/1- و 96/1±47/1- در مقابل 6/1±46/0-). از بین کل بیماران، 24 نفر (30%) علایمی از قبیل تهوع، استفراغ، سردرد، تنگی نفس، تاکی پنه و افزایش فشار خون را نشان دادند. از نظر بروز این علایم، تفاوت آماری معناداری بین دو گروه یافت نشد. علایم سندرم TUR که نیازمند مداخله درمانی بودند، در 2 بیمار (5/2%) بروز یافت (1 نفر از گروه گلیسین و 1 نفر از گروه آب) که با درمان طبی هر دو بیمار بهبود یافتند. تفاوت معنی داری در کاهش سطوح سدیم و پتاسیم، اوره و کراتینین خون و وجود علائم بالینی بروز سندرم TUR در دو گروه وجود نداشت. با توجه به برتری معنادار آب نسبت به گلیسین از جهت افت کمتر سطوح هموگلوبین و هماتوکریت پس از عمل، استفاده از آب در بیماران به عنوان محلول شستشویی ارزان و مناسب در حین رزکسیون پروستات از طریق مجرا، پیشنهاد می گردد.

هرنی دیسک کمری یکی از شایع ترین علل درد کمر می باشد. هرنی دیسک کمری با عوامل متعددی درارتباط است که عوامل شغلی یکی از مهمترین آنها می باشد. برداشتن اجسام سنگین ارتباط مستقیم با هرنی دیسک کمری دارد. هدف از این مطالعه بررسی ارتباط ریسک فاکتورهای شغلی با هرنی دیسک کمری می باشد. در یک مطالعه مورد شاهدی ریسک فاکتورهای شغلی را در بین بیمارانی که به علت هرنی دیسک کمری در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان امام خمینی تبریز بستری شدند در مقایسه با گروه کنترل مورد بررسی قرار دادیم. گروه کنترل از بین بیماران بستری در سایر بخش ها، ترجیحا بخش اورولوژی، انتخاب شدند. میانگین سن، وزن، قد و شاخص توده بدن[Body Mass Index (BMI)] بیماران با هرنی دیسک تفاوت معنی داری با میانگین افراد گروه شاهد نداشتند (مقدار P به ترتیب؛ 830/0، 770/0، 796/0، 548/0). میانگین متوسط وزنه ای که در روز حمل می کردند (0001/0P=) و میانگین بار کاری (Workload) در بین بیماران مورد مطالعه به صورت معنی داری بیشتر افراد گروه کنترل بود (0001/0P=). هرنی دیسک با عوامل متعددی در ارتباط است. در این مطالعه میزان وزنه حمل شده در طول روز و میزان بار کاری در بیماران مبتلا به هرنی دیسک کمری به صورت معنی داری بیشتر از افراد گروه کنترل بود که این مطلب نشانگر مؤثر بودن نوع و سنگین بودن شغل بیمار در وقوع هرنی دیسک کمری در بیماران است.

حوادث ناشی از کار از علل عمده معلولیت و از کارافتادگی کارگران صنایع و یک معضل مهم بهداشتی در جمعیت مشغول به کار محسوب می شود به طوری که در سراسر دنیا روزانه 15 میلیون حادثه را به خود اختصاص داده است. شدت این واقعه به خوبی در کشورهای توسعه یافته شناخته شده اما در کشورهای در حال توسعه کمتر به این مشکل بهداشت عمومی توجه می شود. این مطالعه به صورت مقطعی بوده، 205 بیمار مصدوم اندام فوقانی ناشی از کار با وسایل صنعتی در سه بیمارستان در شهر تهران بین سال های 1381 تا 1384 که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند، بررسی می گردد اطلاعات لازم از طریق پرونده ها و پرسشنامه ها استخراج شده است. یافته ها حاکی از این بود که گروه سنی 16 تا 25 سال با اختصاص 43% موارد سوانح به خود، اولین گروه سنی در معرض خطر می باشد. کلا 78% بیماران کمتر از 35 سال سن داشتند. بیشترین عامل سانحه، عدم وجود ایمنی کافی دستگاه ها بوده است (42%). شیفت کاری صبح پرحادثه ترین شیفت کاری (45%) و فصل تابستان پرحادثه ترین فصل سال بود. سابقه کاری کارگران، فاکتور مؤثر در بروز حادثه شناخته نشده است. دستگاه پرس و قالب زنی از نظر خطر آفرینی در درجه اول (25%) قرار داشت. شایعترین نوع آسیب، قطع انگشتان دست (50%) بوده است و تفاوت بارزی بین افراد راست دست و چپ دست در مورد سمت دست حادثه دیده مشاهده نشد. نتایج این مطالعه را می توان در برنامه ریزی های پیشگیرانه در قسمت های مختلف صنعت جهت کاهش شیوع حوادث اندام فوقانی به کار بست. نکته مهم دیگر نقش اساسی آموزش ایمنی کارگران قبل از شروع به کار است.

برخلاف میزان رو به رشد بروز سرطان پستان، میزان کلی مرگ و میر ناشی از آن تقریبا ثابت مانده است که این مطلب بیانگر پیشرفت در تشخیص زودرس بیماری می باشد. بعد از معاینات بالینی، ماموگرافی و سونوگرافی از بهترین روش های کشف سریع سرطان پستان هستند. این مطالعه با هدف تعیین میزان تطبیق نتایج حاصل از سونوگرافی با یافته های معاینات بالینی و ماموگرافی انجام شده است. در این مطالعه کلیه زنان شاغل در دانشگاه علوم پزشکی استان مرکزی تحت معاینه بالینی پستان قرار گرفتند و درصورت وجود اندیکاسیون، ماموگرافی، سونوگرافی و نمونه برداری سوزنی یا نسجی در مورد آنها انجام شد. اطلاعات با آزمون EPI در نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل گردید. تعداد 979 نفر در محدوده سنی 20 تا 45 سال بررسی شدند. میزان بروز سرطان پستان % 03/0 به دست آمد. شاخص حساسیت و ویژگی سونوگرافی با فاصله اطمینان %95 نسبت به معاینه بالینی، %8/25و %9/71 و نسبت به ماموگرافی، %0/5 و %1/7 گزارش گردید. سونوگرافی در مورد ضایعاتی که احتمال تشخیص آنها در معاینه بالینی بیشتر است روش تشخیصی مطمئن تری است تا در مورد ضایعاتی که ویژگی ماموگرافی در آنها زیاد است. پس علیرغم تمایل بیشتر بیماران نسبت به انجام سونوگرافی نمی توان آن را جایگزین ماموگرافی نمود.

مالروتاسیون روده به طور معمول در اولین ماه های زندگی تظاهر می کند ولی گاهی ممکن است در مراحل بعدی زندگی تظاهر نماید که باعث روند دشوارتر تشخیص و اشتباهات احتمالی می شود. تشخیص بالینی مالروتاسیون به ویژه در کودکان بزرگتر و بزرگسالان مشکل است چرا که تظاهرات آن در این مرحله غیر اختصاصی بوده و به ندرت مورد توجه قرار می گیرد. در این موارد اغلب تشخیص با تاخیر صورت می گیرد. در این مطالعه، اطلاعات مربوط به 11 بیمار بالای یک سال که مالروتاسیون روده داشتند و تحت «عمل جراحی لد» قرار گرفته بودند بررسی شد و اطلاعات زیر استخراج شد که شامل نشانه های شایع، سن بروز علایم، تاخیر در تشخیص، فاصله زمانی بین بستری تا عمل جراحی، تشخیص های نادرست قبلی، اقدامات تشخیصی، یافته های جراحی، عوارض و پیامد بیماران بود. نشانه های شایع به صورت استفراغ صفراوی (100%)، دردهای شکمی راجعه (54%) و یبوست (45%) بودند. سایر نشانه ها و علایم فیزیکی شامل دهیدراتاسیون، دیستانسون شکمی، تب، کاهش وزن، عدم دفع گاز و مدفوع و اسهال می شوند. پنج مورد از 11 بیمار، علایمشان از دوران نوزادی شروع شده بود. میانه سن بروز نخستین نشانه بیماری 30 روزگی بود. متوسط فاصله زمانی بین بروز اولین نشانه ها و عمل جراحی اصلاح کننده مالروتاسیون حدود 22 ماه بود. متوسط زمان بین بستری و جراحی 3/7 روز بود. قبل از تشخیص قطعی، 22 تشخیص افتراقی برای این بیماران در نظر گرفته شده بود و برخی از آنان تحت درمان های نادرست قرار گرفته بودند. بررسی های رادیولوژیک با ماده حاجب مالروتاسیون را بهتر تشخیص داده بودند. هیچ یک از 5 بیماری که تحت سونوگرافی شکم قرار گرفته بودند، به این روش تشخیص داده نشدند. تشخیص مالروتاسیون روده باید در تمام کودکان در هر سنی و حتی در بالغینی که علایم انسداد روده باریک دارند و یا از دردهای مزمن و مبهم شکم رنج می برند و همچنین در بیماران مشابه دیگری که مشکلات مبهم شکمی دارند و به درمان های دیگر جواب نمی دهند، در نظر گرفته شود. اگرچه بعضا سونوگرافی شکم رابه عنوان یک بررسی تشخیصی غربالگری توصیه کرده اند، ولی در مراکزی که امکانات لازم در این زمینه وجود ندارد، لازم است تا در موارد مشکوک بررسی های رادیولوژیک با ماده حاجب ترجیحا فوقانی دستگاه گوارش جهت رد مالروتاسیون انجام شود.

آبسه اپیدورال نخاع، بیماری عفونی و ناتوان کننده ستون فقرات می باشد که نیاز به تشخیص بالینی و شروع درمان سریع اعم از طبی یا جراحی دارد. تاخیر در اقدام مناسب، عوارض غیرقابل برگشت عصبی، به دنبال خواهد داشت. در این مقاله ضمن معرفی دو بیمار سعی شده است با اتخاذ روش جراحی، با دستکاری اندک، که حداقل آسیب و بی ثباتی ستون فقرات را داشته باشد، بیشترین کمک به بیمار انجام پذیرد. در این مقاله دو بیمار معرفی می شوند، مورد اول دختری 17 ساله است که به علت تب در سرویس عفونی بستری شده، دچار ضعف پیشرونده ناگهانی چهار اندام شد. مورد دوم مردی 38 ساله است که با درد بی سابقه کمر به مدت یک ماه و استفاده از استروئید تزریقی روزانه دچار ضعف ناگهانی با پیشرفت سریع در اندام تحتانی شد. در هر دو مورد با بررسی MRI، وجود آبسه وسیع اپیدورال مشخص شد. هر دو مورد تحت جراحی محدود ستون فقرات قرار گرفتند. علیرغم سیر سریع بیماری و عوارض غیر قابل برگشت، با اتخاذ تصمیم صحیح و سریع برای انجام جراحی می توان از بروز عوارض جلوگیری کرد. با توجه به وجود روش های وسیع و تخریبی رایج جراحی می توان با انجام جراحی که با حداقل دستکاری همراه است علاوه بر رسیدن به نتیجه مطلوب از بروز عوارض ثانویه و بی ثبات کننده ستون فقرات ناشی از مداخله جراحی جلوگیری کرد.

بیمار معرفی شده در این مقاله کودک 7 ساله ای است که در اثر اصابت ترکش انفجاری به سمت چپ صورت، بخشی از فک پایین به طول تقریبی 6 سانتیمتر را از دست داده است. استفاده از یک پین به قطر 2 میلیمتر با طول و انحنای مناسب توانسته است ثبات و بی حرکتی فک پایین را تامین نماید. رادیوگرافی های فک پایین 5/2 و 4 سال پس از حادثه نشان دهنده استئوژنز کامل و تشکیل استخوان محکم و یک پارچه در اطراف پین می باشد. تجربه نویسنده مقاله با بیماران مشابه و در موارد غیر از تروما، بیانگر همان نتایج بوده است. به نظر می رسد منبع استخوان سازی سلول های مزانشیمی باقیمانده در نسوج نرم اطراف استخوان از بین رفته باشد. فرضیه های مرتبط با عوامل و منابع استخوان سازی نیز مورد بحث قرار گرفته اند.

این فصل، چشم انداز برگزیده شده ای از تاریخ تکامل جراحی علمی ارائه می دهد؛ اشاره ای کوتاه از روزهای تاریک جراحی سلمانی، تجربیات مهیج دکتر بلالوک (Blaluck) در پاتولوژی شوک و سیاتی (Seaty) در جراحی آرتیمی و نقش رهبری دکتر هالستد (Halsted) در تاسیس برنامه های دستیاری در آمریکا براساس مشاهدات وی از آموزش کلاسیک در دانشکده های جراحی آلمان خواهد داشت.