فصلنامه بیهوشی و درد
سال پنجم شماره 1 (بهار 1393)

درد حاد به دنبال عمل جراحی مسئله شناخته شده ای است که اغلب بیماران از آن رنج می برند. اما درد مزمن به دنبال اعمال جراحی مشکلی است که کمتر مورد توجه قرار می گیرد. 10% تا 65% بیماران جراحی شده (بسته به نوع عمل جراحی) ممکن است مبتلا به درد مزمن شوند که 2% تا 10% آنان درد شدید دارند(1). حتی شاید در برخی موارد ارتباط بین درد مزمن بیمار و جراحی قبلی ناشناخته باقی بماند. درد مزمن پس از جراحی شیوع نسبتا بالایی پس از بعضی جراحی ها دارد: آمپوتاسیون (85-30%)، توراکوتومی (65-5%)، ماستکتومی (57-11%)، هرنیورافی اینگوینال (63-5%)، سزارین (55-6%)، کله سیستکتومی (50-3%)(2).
تعریف دقیقی برای درد مزمن پس از جراحی ارائه نشده است و همین مسئله، به اضافه تفاوت در روش های تشخیصی و پرسشنامه های به کار رفته ممکن است توجیه کننده اختلاف در میزان های شیوع در مطالعات مختلف باشد. در حال حاضر پذیرفته شده است که طول مدت درد پس از جراحی باید حداقل دو ماه پس از زمان عمل باشد تا بتوان چنین تشخیصی را مطرح کرد(3).
ریسک فاکتورهای ایجاد درد مزمن پس از جراحی را می توان به سه گروه عمده تقسیم کرد(2):عوامل قبل از عمل: شدت درد قبل از عمل، آسیب پذیری روانی مانند فاجعه سازی (catastrophizing)، اضطراب قبل از عمل، جوان بودن، جنس مونث، استعداد ژنتیک.
عوامل حین عمل: روش جراحی و آسیب به اعصاب.
عوامل پس از عمل: شدت درد پس از عمل، رادیوتراپی در موضع، شیمی درمانی نوروتوکسیک، افسردگی، اضطراب، آسیب پذیری روانی.
روندهای پاتوفیزیولوژیک که متعاقب آسیب بافتی یا عصبی رخ می دهند بیانگر این نکته اند که درد حاد ممکن است به درد پایدار تبدیل شود. التهاب در محل آسیب بافتی رگباری از فعالیت نوسیسپتورهای آوران ایجاد می کند که سبب حساس شدن سیستم عصبی محیطی و مرکزی شده و تغییرات عملکردی در اعصاب محیطی، نخاع، مسیرهای بالاتر مرکزی درد و سیستم عصبی سمپاتیک به وجود می آورد (1، 2). به نظر می رسد که گیرنده های خاصی همانند گیرنده ان متیل- دی آسپاراتات اهمیت ویژه ای در ایجاد درد مزمن به دنبال آسیب حاد داشته باشند، گرچه سایر نوروترانسمیترها و پیام آوران ثانویه مثل ماده P و پروتئین کیناز C-γ نیزنقش عمده ای در حساس شدن نخاع و ایجاد درد مزمن دارند(1). به دنبال آمپوتاسیون یک عضو، سازماندهی مجدد (reorganization) و نقشه برداری مجدد (remapping) کورتکس سوماتوسنسوری و سایر ساختارهای کورتیکال ممکن است عاملی برای ایجاد درد فانتوم باشند. مسیرهای نزولی کنترل درد نیز احتمالا عاملی تعیین کننده در ایجاد درد مزمن هستند(2).
درد مزمن پس از جراحی اغلب یک جزء نوروپاتیک دارد. درد نورو پاتیک حتی در مراحل ابتدایی پس از عمل هم دیده می شود(2،4). به همین دلیل داروهایی که به طور سنتی در درمان درد نوروپاتیک مزمن به کار می روند بطور فزاینده ای به عنوان داروی ادجونت برای درد حول و حوش عمل جراحی نیز مورد استفاده قرار می گیرند. این داروها شامل ضدافسردگی ها (مثل آمی تریپتیلین)، ضد تشنج ها (مثل گاباپنتینوئیدها)، آنتاگونیست های رسپتور NMDA (مثل کتامین و منیزیم)، تثبیت کننده های غشای سلولی (مثل لیدوکائین) و 2 α آگونیست ها (مثل کلونیدین و دکسمدتومیدین) می باشند(4).
در مطالعات متعدد نشان داده شده است که داروهایی از قبیل گاباپنتین و پره گابالین نه تنها می توانند سبب کاهش شدت درد حاد پس از عمل و کاهش دوز مخدرها شوند، بلکه ممکن است در پیشگیری از درد مزمن پس از عمل نیز نقش داشته باشند.
یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز دقیق توسط کلارک و همکاران در سال 2012 که در نهایت 8 مطالعه بر روی گاباپنتین و 3 مطالعه بر روی پره گابالین را بررسی کرده بود نشان داد که در 4 مطالعه از گروه گاباپنتین و در هر سه مطالعه از گروه پره گابالین میزان بروز درد و استفاده از داروهای آنالژزیک در دراز مدت کاهش یافت. از شش مطالعه که معیار عملکرد درازمدت را نیز بررسی کرده بودند در 4 مطالعه مشخص شد که استفاده از گاباپنتین و پره گابالین سبب بهبود دراز مدت پیامدهای عملکردی بیمار می شود. البته مطالعاتی که نتایج مثبت بدست آورده بودند دوزهای بالاتری از داروها را قبل از عمل استفاده کرده و تجویز دارو را پس از عمل نیز ادامه داده بودند(5).
در یک مرور سیستماتیک دیگر نشان داده شد که مصرف گاباپنتین قبل از عمل جراحی سبب کاهش بیشتر درد پس از عمل نسبت به گروه کنترل شده و همچنین می تواند سبب کاهش دوز اپیوئیدها و کاهش عوارض آنها شود(6).
شناخته شده ترین مکانیسم برای اثر آنالژزیک گاباپنتینوئیدها اتصال به ساب یونیت α2δ-1 کانال کسیمی وابسته به ولتاژ پره سیناپتیک و تعدیل آزادسازی نوروترانسمیترهای تحریکی (بویژه گلوتامات) از نوسیسپتورهای فعال شده می باشد که باعث کاهش تحریک پذیری نورونی و مهار حساس شدن مرکزی و هایپرآلژزیا و آلودینیا می شود(4، 7). مطالعات اخیرا نشان داده است که این داروها باعث اختلال در انتقال ساب یونیت α2δ-1 به انتهای پره سیناپتیک نورون های گانگلیون ریشه خلفی (DRG) شده و از این طریق ورود کلسیم به داخل سلول را کاهش می دهند(8). در عین حال مکانیسم های دیگری نیز برای این داروها پیشنهاد شده اند از جمله فعال کردن مسیرهای مهار درد نورآدرنرژیک در نخاع و مغز(7)، افزایش فعالیت کانال های پتاسیمی وابسته به ولتاژ، و تاثیر بر روی گیرنده های ان متیل- دی آسپاراتات(5، 9)، اما این که این مکانیسم ها تا چه اندازه در اثرات بی دردی این داروها نقش دارند هنوز کاملا مشخص نیست.
تفاوت اساسی گاباپنتین و پره گابالین بیشتر به زیست فراهمی این دو دارو مربوط است تا به مکانیسم اثر آنها. گاباپنتین در قسمت محدودی از دوئودنوم جذب می شود اما جذب پره گابالین در تمام روده باریک می تواند صورت گیرد. پس از اشباع ظرفیت جذب گاباپنتین در دوازدهه افزایش دوزهای بعدی سبب افزایش به تدریج کمتری در غلظت خونی دارو می شود، درحالی که جذب پره گابالین در سرتاسر محدوده دوزهای درمانی به طور خطی صورت گرفته و هر افزایش دوز با افزایش غلظت خونی همراه خواهد بود. بنابراین میتوان انتظار داشت که گاباپنتین دارای یک سقف برای اثرات درمانی و عوارض جانبی است ولی این در مورد پره گابالین صدق نمیکند. هم گاباپنتین و هم پره گابالین اتصال پروتئینی جزئی داشته و بدون متابولیسم قابل توجهی از طریق کلیه دفع می شوند، لذا تنظیم دوز دربیماران مبتلا به نارسایی کلیه باید صورت گیرد. با توجه نداشتن متابولیسم کبدی و بی تاثیر بودن در مهار یا القای آنزیم های کبدی، این داروها تداخلات فارماکوکینتیک با سایر داروها ندارند. آنتی اسید ها حتی تا دو ساعت پس از مصرف، جذب گاباپنتین را به میزان زیادی کاهش می دهند(10 و 7).
گاباپنتینوئیدها در حالت کلی به خوبی تحمل می شوند. از عوارض پره گابالین می توان به خواب آلودگی، منگی، سردرد، و اختلالات بینایی اشاره کرد. گاباپنتین علاوه بر خواب آلودگی و منگی می تواند باعث ایجاد ادم محیطی نیز بشود. جالب توجه است که بر طبق داده های موجود گاباپنتین می تواند سبب کاهش احتمال دلیریوم پس از عمل جراحی شود، و پره گابالین نیز ممکن است میزان استفراغ را کمتر کند. این اثرات ممکن است از طریق کاهش دوز اپیوئیدها اعمال شوند(7).
در حال حاضر داده های مبتنی بر شواهد در مورد زمان شروع این داروها (قبل یا بعد از عمل) وطول مدت زمان بهینه مصرف آنها در دست نیست. اثربخشی فارماکولوژیک بهینه پره گابالین با دوزهای مساوی یا بیشتر از 150 میلی گرم قبل از عمل و ادامه مصرف این دوز دو بار در روز تا 48-24 ساعت بعد حاصل می شود(10).

بسیاری از مطالعات اثر مایعات کولوئیدی به عنوان یک جایگزین برای کریستالوئید در کاهش بروز افت فشار خون در بی حسی نخاعی را نشان داده اند. این مطالعه به منظور مقایسه اثر سه رژیم مایعات داخل وریدی بر تغییرات همودینامیک زیر بی حسی نخاعی در سزارین انجام شد. رژیم ها شامل هیدرو ک سی اتیل استارچ 6 % به عنوان یک کولوئید و دو کریستالوئید نرمال سالی ن و رینگر لاکتات بودند.
در یک کارآزمایی بالینی دوسوکور، 90 خانم باردار سالم نامزد سزارین انتخابی به صورت تصادفی یکی از سه رژیم مایعات رینگر لاکتات (1000 میلی لیتر)، نرمال سالی ن (1000 میلی لیتر) و یا هیدروکسی اتیل استارچ (5/7 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم) را قبل از بی حسی نخاعی را دریافت کردند. پارامترهای همودینامیک از جمله فشار خون و ضربان قلب، pH خون بند ناف و آپگار نوزادان در سه گروه مقایسه شد.
تفاوت در اندازه گیری های اولیه همودینامیک در سه گروه وجود نداشت. افت فشار خون و مقدار مورد نیاز از افدرین در گروه هیدرو ک سی اتیل استارچ کمتر بود.(008/0= p) تفاوت معنی داری در ناف pH خون بند ناف و یا نمره آپگار در گروه مداخله وجود نداشت.
مایع درمانی با هیدرو ک سی اتیل استارچ موثر تر از کریستالوئید در پیشگیری از افت فشار خون است اما در نمره آپگار و pH خون بند ناف موثرتر تفاوتی با کریستالوئیدها ندارد.

کمردردهای غیراختصاصی ارتباطی مستقیم با کیفیت سطح زندگی، روزهای از کار افتادگی و هزینه های مربوط به درمان دارند. هدف از این تحقیق بررسی ارتباط میان دامنه حرکتی و انحنای لوردوتیک ستون فقرات در ناحیه کمری با کمردردهای غیراختصاصی بود.
50 نفر از دانشجویان پسر دانشگاه خوارزمی تهران با میانگین سنی 24 سال، وزنی75.72 کیلوگرم، قدی 180.5 سانتی متر و شاخص توده بدنی (22.33)، بر اساس شدت درد کمر به سه دسته کمردرد خفیف، کمردرد متوسط و کمردرد شدید تقسیم بندی شدند و در این مطالعه شرکت کردند. میزان درد آزمودنی ها با استفاده از پرسشنامه ناتوانی و درد اسوستری و برای برخی از ویژگی های آنتروپومتریکی از دستگاه بادی کامپوزیشن آنالایزر و از وسایل آنتروپومتریکی برای اندازه گیری مشخصات ناحیه ستون فقرات کمری و اندام تحتانی از قبیل طول اندام تحتانی و اندازه پهنای لگن، و برای ارزیابی دامنه حرکتی کمر و زاویه گودی کمر آزمودنی ها، از دستگاه اسپاینال موس استفاده شد.
نتایج آزمون های آماری نشان داد که بین ویژگی های فردی و آنتروپومتری آزمودنی ها با میزان درد کمر رابطه معنی داری وجود ندارد (p<0.05). با استناد به اندازه گیری های مربوط به میزان لوردوز کمری و دامنه حرکتی کمری، بین متغیر زاویه لوردوز کمری و میزان درد رابطه معنی داری وجود ندارد (p>0.05). از طرفی دیگر مشاهده گردید که بین متغیر دامنه حرکتی کمر و میزان درد همبستگی منفی معنی داری وجود دارد (p<0.05).
با توجه به یافته های تحقیق، به نظر می رسد که کاهش دامنه حرکتی ورزشکاران در ناحیه کمری، خطر ابتلا به کمردرد را افزایش می دهد.

از مشکلات عمده عمل جراحی تونسیلکتومی و آدنوتونسیلکتومی در اطفال، درد بعد از عمل است. تخفیف شدت درد قبل از عمل تونسیلکتومی می تواند از طریق استفاده موضعی بی حس کننده به ناحیه اطراف لوزه صورت گیرد. هدف از این مطالعه بررسی تاثیر تجویز ترامادول به صورت پری تونسیلار بر روی کاهش درد پس از عمل جراحی تونسیلکتومی است.
این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی دو سو کور بر روی 72 بیمار کاندید تونسیلکتومی و یا آدنوتونسیلکتومی انجام گردید. بیماران به صورت تصادفی به 2 گروه مساوی تقسیم شدند. پس از القای بیهوشی به یک روش ثابت و بعد از تونسیلکتومی/آدنوتونسیلکتومی، برای گروه مورد، گاز کوچک آغشته به ترامادول 2 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم، که با نرمال سالین به 10 میلی لیتر رسانده شد و برای گروه شاهد، گاز کوچک آغشته به 10 میلی لیتر نرمال سالین برای 5 دقیقه در حفره هر دو لوزه گذاشته شد. سپس بیماران دو گروه از نظر کاهش درد پس از عمل با مقیاس سنجش درد با مقیاس دیداری وانگ بیکر با یکدیگر مقایسه شدند.
نمره درد در تمام فواصل سنجیده شده از پایان بیهوشی به صورت قابل ملاحظه ای در گروه ترامادول کمتر از گروه شاهد بود (میانگین نمره درد 4/0±5/1 در مقابل 4/0±4/2 با 001/0> P). بروز عوارض جانبی در دو گروه تفاوت معنی دار آماری نداشت.
تجویز ترامادول پری تونسیلار روشی ایمن است که با ایجاد بی دردی مناسب در اطفال تحت عمل جراحی تونسیلکتومی/آدنوتونسیلکتومی، بی دردی مناسبی ایجاد می کند و تجویز آن پیشنهاد می گردد.

پر و پوفول یکی از جدیدترین و شایع ترین داروهایی است که در بیهوشی و بخش مراقبت های ویژه جهت ایجاد اثرات آرام بخشی مورد استفاده قرار می گیرد. یکی از مشکلات این دارو درد در هنگام تزریق آن می باشد. هدف از انجام این مطالعه مقایسه میزان درد ناشی از تزریق پروپوفول در دو تکنیک مخلوط پروپوفول با لیدوکائین و تزریق پروپوفول به دنبال لیدوکائین می باشد.
این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی دو سوکور می باشد که در آن تعداد 172 بیمار کاندید عمل جراحی الکتیو با کلاس انجمن بیهوشی امریکا 1و2 وارد مطالعه شدند. بیماران به سه گروه، تزریق مخلوط پروپوفول با40 میلی گرم لیدوکائین 2%، تزریق پروپوفول به دنبال تزریق 40 میلی گرم لیدوکائین 2% و تزریق پروپوفول یک درصد خالص تقسیم شدند. در تمام بیماران از کاتتر وریدی شماره 20 جهت تزریق دارو استفاده شد و شدت درد در بیماران با استفاده از معیار نمره دهی کلامی درد (VRS) تعیین گردید. داده ها سرانجام با نرم افزار آماری SPSS V.18 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
میزان شدت درد در گروه تزریق پروپوفول به دنبال لیدوکائین کمتر از گروه مخلوط پروپوفول با لیدوکائین بود و از نظر آماری نیز اختلاف معناداری بین گروه های مورد مطالعه مشاهده شد (05/0 P <). همچنین تغییرات همودینامیکی در همه گروه ها یکسان بود و از نظر آماری تفاوت معناداری بایکدیگر نداشتند (05/0 P >). استفاده از پیش داروی لیدوکائین 2% به میزان 40 میلی گرم در کاهش درد ناشی از تزریق پروپوفول موثرتر از روش مخلوط پروپوفول با 40 میلی گرم لیدوکائین2% می باشد.

لرز پس از عمل جراحی از عوارض شایع پس از بیهوشی عمومی و بی حسی نخاعی است. برای کاهش لرز روش های دارویی مختلفی وجود دارد. هنوز بر سر این موضوع که کدام روش دارویی برای بیماران پس از جراحی مناسب تر است بحث هایی وجود دارد. هدف از انجام این مطالعه، تعیین اثر بخشی دگزامتازون در کاهش لرز پس از بیهوشی در اعمال جراحی الکتیو بیمارستان آموزشی امام خمینی (ره) شهر ایلام می باشد.
این مطالعه، یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور است که بر روی بیماران الکتیو مراجعه کننده در بهار و تابستان 1392 به بیمارستان امام خمینی(ره) شهر ایلام انجام شد. معیارهای ورود به مطالعه شامل: سن در محدوده 18 تا 55 سال، کلاس انجمن بیهوشی امریکا 1و2 بود. معیارهای خروج از مطالعه: بیماران با سن بالای 55 سال وسن زیر 18 سال، افراد دارای بیماری زمینه ای قلبی وهیپرتانسیون و دیابت ملیتوس (کلاس انجمن بیهوشی امریکا 3 و بالاتر) و عدم رضایت بیمار از مطالعه خارج شدند. 60 بیمار از هر دو جنس و به صورت تصادفی با نسبت 1:1 به دو گروه تقسیم شدند. توسط متخصص بیهوشی به یک گروه پلاسبو و به گروه دیگر داروی دگزامتازون 15/0 میلی گرم بر کیلوگرم بلافاصله پس القای بیهوشی و قبل از اینکه برش جراحی داده شود، تزریق گردید. در پایان عمل جراحی، فراوانی و شدت لرز با معیار پیوسته عددی(NRS) در دو گروه فوق در ریکاوری توسط تکنیسین بیهوشی که اطلاعی از نوع ماده تجویز شده نداشت، مورد بررسی قرار گرفت. داده های دموگرافیک بیماران، نوع بیهوشی و م اده تجویز شده برای بیمار در نرم افزار آماری SPSS نسخه 16 جمع آوری و با آزمون های آنوا و تی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
دراین مطالعه 7/61% بیماران زن و بقیه مرد بودند. بیشترین فراوانی شدت لرز، مریوط به شدت لرز درجه 1 و کمترین فراوانی هم مربوط به درجه 2 و 6 بودند. بین شدت لرز و داروی تجویز شده رابطه معنی داری وجود نداشت. بین جنس و داروی ضد لرز تفاوت معنادار نبود (79/0= P). بین نوع عمل جراحی و ضد لرز رابطه معناداری وجود نداشت (59/0= P). یافته های ما تفاوت معناداری در گروه دگزامتازون و دارونما نشان ندادند.

تغییرات همودینامیک طی عمل لاپاراسکوپی و نیز درد پس از عمل از مقولات پراهمیت در اعمال جراحی لاپاراسکوپی هستند، لذا در این مطالعه ما تاثیرکلونیدین خوراکی بر همودینامیک و درد پس از عمل کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک را مورد بررسی قرار دادیم.
مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی بود. 61 نفر از بیمارانی که کاندید عمل جراحی کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک بودند، به صورت تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شد ند. به گروه مداخله یک ساعت قبل از شروع بیهوشی 2/0 میلی گرم کلونیدین خوراکی و به گروه کنترل، پلاسبو داده شد. تغییرات همودینامیک و درد پس از عمل در دو گروه مقایسه شد. تغییرات ضربان قلب (15/0 P=) و فشار خون متوسط شریانی (18/0 P=) در حین عمل در دو گروه از نظر آماری معنی دار نبود. میزان درد پس از عمل در گروه کلونیدین به طور معنی داری از گروه پلاسبو کمتر بود(003/0 P=). میزان دریافت ضددرد بعد از عمل نیز در 60 دقیقه اول ریکاوری(006/0 P=) و 24 ساعت پس از عمل(005/0 P=) به طور معنی دار در گروه کلونیدین کمتر بود.
گرچه کلونیدین خوراکی بر تغییرات همودینامیک حین عمل لاپاراسکوپیک کوله سیستکتومی تاثیر معنی دار نداشت، اما باعث کاهش معنی دار درد و نیاز به ضددرد پس از عمل می شود.

افزایش رفلکس راه هوایی و بروز سرفه یکی از مهم ترین عوارض خارج کردن لوله تراشه است. مطالعه حاضر به منظور مقایسه اثربخشی استامینوفن وریدی به عنوان جایگزینی برای رمی فنتانیل جهت کاهش میزان پاسخ راه هوایی به وجود لوله تراشه در حین و پایان بیهوشی در جراحی اندوسکوپیک سینوس طراحی شد.
این مطالعه به صورت یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور بر روی70 بیمار 20 تا 60 ساله کاندید عمل جراحی اندوسکوپیک سینوس در بیمارستان رسول اکرم انجام شد. نمونه ها به صورت تصادفی در دو گروه استامینوفن وریدی و رمی فنتانیل قرار گرفتند. در حین بیهوشی به هر دو گروه رمی فنتانیل با دوز 1/0 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تجویز شد از زمان شروع تامپون کردن بینی تا زمان خروج لوله تراشه در یک گروه رمی فنتانیل با دوز 1/0 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه ادامه پیدا کرد و در گروه دوم در 20 دقیقه آخر عمل، انفوزیون رمی فنتانیل قطع شد و انفوزیون استامینوفن وریدی 1 گرم آغاز گردید. میزان سرفه، فشارخون متوسط و ضربان قلب ثبت گردید.
تفاوتی در میزان بروز سرفه هنگام خروج لوله تراشه، در مقایسه دو گروه ملاحظه نشد(07/0= P). تغییرا ت فشارخون متوسط شریانی در گروه رمی فنتانیل به طور معنی داری پایین تر بود(01/0 P<). تغییرات ضربان قلب در دو گروه مشابه بود(74/0= P). استفاده ازاستامینوفن وریدی در کنترل رفلکس های راه هوایی بعد از جراحی اندوسکوپیک سینوس و همچنین کاهش عوارضی نظیر بیقراری وتغییرات ضربان قلب، دارای اثری مشابه رمی فنتانیل می باشد.

کنترل درد حاد پس از عمل برای جلوگیری از ایجاد درد مزمن ضروری می باشد. پره گابالین به عنوان یک آنالوگ گاماآمینوبوتیریک اسید (GABA) دارای اثرات آنالژزیک روی درد حاد پس از جراحی است. پره گابالین عوارض جانبی اندکی داشته و سریعا از راه خوراکی جذب می شود. هدف از این مطالعه بررسی اثر آنالژزیک تک دوز پره گابالین خوراکی پس از اعمال جراحی ارتوپدی است.
در این مطالعه 60 بیمار کاندید اعمال جراحی ارتوپدی تحت آنستزی اسپاینال به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. برای گروه مداخله، پره گابالین خوراکی 150 میلی گرم و برای گروه کنترل، دارونما یک ساعت قبل از جراحی تجویز شد. بیماران از نظر شدت درد براساس معیار دیداری درد (VAS) و میزان دریافت داروی مخدر در 12 ساعت پس از عمل جراحی تحت بررسی قرارگرفتند. در صورت معیار دیداری درد بالاتر از 4، پتیدین وریدی 5/0 میلی گرم بر کیلوگرم تزریق گردید.
اختلاف آماری معنی داری بین داده های دو گروه وجود داشت. نمره درد بیماران براساس معیار دیداری درد در گروه پره گابالین در مقاطع زمانی ریکاوری و ساعت 6 و 12 پس از عمل پایین تر از گروه کنترل بود(05/0> P). همچنین میزان مصرف پتیدین وریدی در گروه پره گابالین کمتر از گروه کنترل بود (001/0 P=).
تجویز تک دوز 150 میلی گرم پره گابالین خوراکی یک ساعت قبل از اعمال جراحی ارتوپدی تحت بی حسی نخاعی به طور محسوسی موجب کاهش درد پس از عمل و کاهش نیاز به داروهای مخدر می گردد.

بیمار آقای 69 ساله مبتلا به بزرگی خوش خیم پروستات (BPH) که کاندیدای عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال (TURP) با لیزر دیود 980 نانومتر بود، که در بیمارستان بستری شد. پس از شروع بیهوشی، عمل جراحی وی بدون مشکل آغاز گردید و عمل حدود یک ساعت به طول انجامید، در حوالی پایان عمل، تیم جراحی متوجه دیستانسیون شکم شد که با مشاوره جراحی، کاندید لاپاراتومی با تشخیص شکم حاد گردید. و بیمار تحت لاپاراتومی قرار گرفت که در حین لاپاراتومی مشخص شد که بیمار دچار پارگی خارج صفاقی مثانه شده است. پس از ترمیم پارگی، بیمار به بخش مراقبت های ویژه بیمارستان (ICU) برای پایش قلبی تنفسی منتقل شد و پس از 48 ساعت از بخش مراقبت های ویژه ترخیص شده و به بخش اورولوژی منتقل گردید.
عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال استاندارد طلائی درمان بزرگی خوش خیم پروستات است که با چندین عارضه حین و بعد از عمل همراه است (1-2). عوارض حین عمل این جراحی موارد ذیل را شامل می شود: سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال (اختلالات عصبی ناشی از کاهش سطح سدیم خون که در اثر جذب بیش از حد مایع شستشو ایجاد می شود)، افزایش فشارخون سیستمیک، برادیکاردی، ادم ریوی در بیماران دچار ضعف عملکرد بطن چپ، پارگی کپسول پروستات، پارگی مثانه و احشاء. برای این عمل جراحی از بیهوشی عمومی یا موضعی استفاده می شود (3). سایر درمان های با حداقل تهاجم شامل استنت گذاری پروستات (در بیمارانی که جراحی پرخطر دارند) و پروستاتکتومی با لیزر است که مزایای تخریب با لیزر شامل مدت زمان کوتاه عمل (کمتر از 20 دقیقه) و عدم وجود خونریزی حوالی عمل است (2). لیزر دیود 980 نانومتر یکی از ابزارهای جدید به کار گرفته شده برای درمان بزرگی خوش خیم پروستات می باشد که پس از استفاده روزافزون آن در دنیا، اکنون در ایران نیز استفاده از آن توسط متخصصین اورولوژی رو به افزایش است. عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال با لیزر دیود 980 نانومتر علاوه براینکه روش جراحی موثر در درمان و بهبودی بزرگی خوش خیم پروستات می باشد. حداقل تهاجم بافتی را دارد و با موربیدتی اندکی نسبت به سایر روش ها همراه است (4). مثانه ارگانی است که اغلب در معرض آسیب های درمانی (ایاتروژنیک) قرار دارد.رایج ترین شکل این آسیب ها پارگی تمام ضخامت مثانه است. آسیب خارجی (اکسترنال) مثانه اغلب در اعمال جراحی زنان و مامائی، جراحی های عمومی و اورولوژیک اتفاق می افتد. آسیب داخلی (اینترنال) به طور شایع درجریان عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال رخ می دهد. پارگی های مثانه به دو صورت داخل و خارج صفاقی ایجاد می شوند که نوع خارج صفاقی شایع تر است (3، 5). معرفی بیمار: بیمار آقای 69 ساله مبتلا به بزرگی خوش خیم پروستات برای رزکشن پروستات از طریق پیشابراه به کمک لیزر دیود به اتاق عمل بیمارستان ارجاع شده بود. در معاینه بیمار حرکات سر و گردن نرمال و بدون محدودیت داشت. مالاپاتی II داشت و بدون دندان بود (دندانهای مصنوعی وی قبلا خارج شده بودند). در معاینه قفسه سینه، حرکات در هنگام تنفس، قرینه بود و سمع ریه ها پاک و سمع قلب وی نرمال بدون سونل و صدای اضافه بود. معاینه اندام ها تون عضلانی و قدرت نرمال داشتند. بیمار از نظر فعالیت بدنی در وضعیت خوبی به سر می برد و 4 MET= (توانائی متابولیکی) را کسب می کرد (دو طبقه پله را بدون احساس ناراحتی با سرعتی عادی بالا می رفت). اندکس توده بدن(BMI) بیمار 23 بود و درجه حرارت اگزیلاری وی 37 درجه سانتی گراد و 70/110= فشار خون و ضربان قلب =70 داشت. در عکس قفسه سینه به جز کلسیفیکاسیون مختصر قوس آئورت نکته مثبتی نداشت و اندکس سایز قلب کمتر از یک داشت. در اکوکاردیوگرافی، یافته مثبتی نداشت و کسر جهشی بطن چپ 50%-40% و نارسائی میترال مختصر گزارش شد. آزمایش های قبل از عمل جراحی بیمار نیز در حد نرمال گزارش گردیدند. بیمار اعتیاد به دارو، سیگار، الکل یا ماده مخدر نداشت.
بیمار ساعت 12 شب قبل از عمل جراحی قرص متوکلوپرامید (10میلی گرم) و رانیتیدین (150 میلی گرم) دریافت کرده بود و برای آرام بخشی، پیش دارو نخورده بود. در اتاق عمل، پس از مانیتورینگ روتین شامل: الکتردکایوگرام، اندازه گیری غیر تهاجمی فشارخون، پالس اکسیمتری و دی اکسیدکربن بازدمی حدودا 300 میلی لیتر نرمال سالین 9/0% دریافت نمود. بیمار 125 ماکروگرم فنتانیل گرفت و نیز 6 لیتر اکسیژن 100 %. القاء بیهوشی با 2 میلی گرم بر کیلوگرم پروپوفول فراهم شده و پس از اینکه پاسخ کلامی و چشمی به تحریکات از بین رفت، 5/0 میلی گرم بر کیلوگرم آتراکوریوم تجویز شد و لارنژیال ماسک شماره 4 تعبیه گردید و با مد تهویه کنترله اجباری توسط ماشین بیهوشی ونتیله شد و ازایزوفلوران با غلظت 1% جهت نگهدارنده بیهوشی استفاده شد.
عمل جراحی وی آغاز گردید و به دلیل آموزشی بودن مورد، عمل جراحی لیزر با تلاش های متعدد توسط اورولوژیست های مختلف جهت دیدن مثانه و پروستات و پیشابراه انجام شد. جهت اتساع مثانه و شستشوی خون، از مایع نرمال سالین 9/0 % استفاده شد و به جای استفاده از ظرف شستشو و نصب آن در ارتفاع 40 سانتی متر از شیر ورود مایع توسط دستگاه لاپاراسکوپی استفاده گردید که فشار 200 سانتی متر آب را برای ورود مایع ایجاد می کرد.
آتراکوریوم تا پایان عمل، هر نیم ساعت 10 میلی گرم تجویز شد. تا پایان عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال، همودینامیک بیمار پایدار بود ولی فشارخون وی 20 % افزوده شد واشباع اکسیژن شریانی وی از 100 % به 96 % کاهش یافت.
پس از یک ساعت، عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال با لیزر به پایان رسید و تیم جراحی در صدد تعبیه کاتتر ادراری فولی برای بیمار برآمد ولی علی رغم تلاش های متعدد این امر میسر نمی شد. ناگهان در زیر شان های استریل جراح، متوجه اتساع شکم بیمار گردید و از متخصص بیهوشی خواست که علت را بررسی کند. متخصص بیهوشی با شک به نامناسب بودن جایگذاری لارنژیال ماسک جهت ونتیلاسیون بیمار و با توجه به افت اشباع اکسیژن شریانی به 96% و احتمال لیک هوا و انتشار اکسیژن به داخل مری و اتساع شکم، لارنژیال ماسک را با لوله تراشه کاف دار شماره 8 جایگزین کرد ولی این امر تغییری در اشباع اکسیژن شریانی بیمار به وجود نیاورد. جهت خروج هوای احتمالی و رفع انسداد شکم، متخصص بیهوشی اقدام به تعبیه لوله بینی- معده ای نمود که علی رغم تلاش های متعدد، تعبیه آن ناموفق بود. پس از معاینه مجدد شکم و شک به فشار بالای داخل ابدومن باتوجه به عدم امکان تعبیه کاتترهای معده ای و ادراری، مشاوره جراحی اورژانس درخواست شد که با حضور جراح و معاینه شکم، تشخیص شکم حاد مطرح شد که بیمار لاپاراتومی شد. لاپاراتومی حدودا 5/1 ساعت طول کشید و در طی آن، جراح متوجه پارگی خلفی مثانه گشت و حدودا 10 لیتر نرمال سالین از ابدومن تخلیه شد. پارگی ترمیم گردید و امکان تعبیه بدون مشکل کاتترهای ادراری و معدی نیز فراهم آمد.
طی این 5/1 ساعت، مایع درمانی مناسب با رینگرلاکتات انجام گشت و علائم همودینامیک بیمار پایدار باقی ماند. به علاوه فشارخون بیمار به حد پایه بازگشت و اشباع اکسیژن شریانی نیز مجددا 100% شد.
پس از عمل جراحی و بسته شدن زخم لاپاراتومی ایزوفلوران وی قطع شد و پس از حدود نیم ساعت از تجویز آخرین دوز آتراکوریوم، نفس های خود به خودی بیمار آغاز شد که با تجویز نئوستیگمین 04/0 میلی گرم بر کیلوگرم و آتروپین 02/0 میلی گرم بر کیلوگرم اقدام به آنتاگونیزه کردن شل کننده عضلانی وی شد.سپس بیمار به بخش مراقبت های ویژه فرستاده شد. در بخش مراقبت های ویژه بیمار به مدت 48 ساعت تحت مراقبت قرار گرفت و پس از اطمینان از پایدار بودن علائم حیاتی و وضعیت بالینی مناسب به بخش اورولوژی منتقل گردید.
بحث: در جریان عمل جراحی رزکشن پروستات از طریق مجرا طیف گسترده ای از عوارض می تواند ایجاد شود که عبارتند از: سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال (بی قراری، گیجی، سردرد، تهوع و استفراغ، تشنج و کما)، قلبی - عروقی و تنفسی (افزایش فشارخون، تاکیکاردی، برادیکاردی، تاکی پنه، هیپوکسمی، ادم ریه و افت فشارخون)، متابولیک و کلیوی (هیپوناترمی، هیپرگلایسیمی، همولیز و نارسایی حاد کلیه) و ترومای جراحی (پارگی مثانه، کپسول پروستات و احشاء) (2-3، 6). علائم بالینی پارگی مثانه که از عوارض نادر عمل جراحی رزکشن پروستات از طریق مجرا می باشد(میزان بروز 7/0%) به نوع بیهوشی بکار رفته بستگی دارد به طوریکه در روش های موضعی (اسپاینال و اپیدورال)اغلب به صورت درد شکم در نواحی اطراف ناف همراه باانتشار به شانه ها، برادیکاردی، کاهش هوشیاری، تهوع و استفراغ و افت فشارخون ظاهر می شود. در بیهوشی عمومی بسیاری از این علائم هشدار دهنده وجود ندارند (7-8). علل احتمالی پارگی مثانه در طول رزکشن پروستات شامل: تلاش های متعدد جهت برداشتن تومور، انقباض ناگهانی و مکرر ناشی از تحریک عصب ابتوراتور،اتساع بیش از حد مثانه و گسترش پارگی کپسول پروستات است (9). در مورد بیمار ذکر شده به نظر تلاش های مکرر توسط افرادی که تجربه لازم جهت کار با روش لیزری را نداشتند عامل اصلی پارگی مثانه باشد. مهمترین گام در مدیریت بیهوشی این بیماران تشخیص زودهنگام پارگی مثانه با استفاده از معاینه فیزیکی و علائم بالینی است (2). روش بیهوشی رایج در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال اسپاینال است ولی در بعضی از بیماران موجب احتباس ادراری و تاخیر در ترخیص بیماران می شود. در روش اسپاینال سطح بلوک تا T10 لازم است (2، 8). مزیت اصلی روش اسپاینال تشخیص زودرس هیپوناترمی، هیپرگلایسیمی و هیپرآمونمی مرتبط با در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال است زیرا کلیه حالات فوق با علائم مغزی شروع می شود که در یک بیمار هوشیار راحت تر قابل تشخیص است. مزیت دیگر تکنیک اسپاینال (در صورت بلوک کمتر از T10) دست نخورده باقی ماندن علامت کپسولر است که به صورت درد حاد ناشی از پارگی ناگهانی کپسول پروستات ایجاد می شود (4، 10-11). در شرایطی مانند وجود کنتراندیکاسیون بیهوشی نخاعی، ناتوانی بیماردر خوابیدن به پشت و یا سرفه مداوم بیهوشی عمومی ارجح است. انتخاب راه هوایی به فاکتورهای بیمار حین عمل بستگی دارد. با توجه به اینکه وضعیت لیتوتومی در ترکیب با یک شیب سر به پایین میزان حجم جاری و ظرفیت باقی مانده عملکردی را کاهش داده و احتمال نارسایی معده را نیزافزایش می دهد استفاده از لوله تراشه روش مناسب تری می باشد هر چند کاربرد لارنژیال ماسک در بیماران انتخابی به عنوان یک روش جایگزین قابل قبول است (4). با توجه به موارد ذکر شده به نظر می رسد کاربرد بیهوشی عمومی به ویژه با کمک لارنژیال ماسک در این بیمار انتخاب نامناسبی بوده است و همین عامل به همراه ترس از تهویه ناکافی ولیک هوا پس از ایجاد عارضه، متخصص بیهوشی را مجاب به گذاشتن لوله تراشه نموده است. افت اشباع اکسیژن شریانی حین عمل نیز می تواند ناشی از کاهش حجم جاری و ظرفیت باقی مانده عملکردی در وضعیت لیتوتومی باشد که پس از پارگی مثانه و تجمع مقادیر زیادی مایع (10 لیتر نرمال سالین)در شکم تشدید یافته است. در گذشته برای انجام عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال از الکتروکوتر تک قطبی استفاده می شد(که عمق برش و کواگولاسیون به ولتاژ تعیین شده بستگی دارد). محدودیت اصلی این روش شامل عدم توانایی کاربرد مایعات هادی الکتریکی از جمله نرمال سالین، خونریزی و جراحی طولانی مدت می باشد (12). برداشت پروستات با تکنیک دوقطبی انجام شده است که با آسیب بافتی کمتر، کاهش بروز سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال، مدت کاتتر گذاری کمتر و ترخیص سریع تر از بیمارستان همراه است (1، 13). اثر بخش بودن میزان انرژی، کاهش میزان خونریزی و بهبود میدان دید در حین جراحی از علل کاهش عوارض روش دوقطبی است (8، 12-13). جدیدترین روش انجام عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال استفاده از تکنیک زرکشن کواگولاسیون لیزری است. لیزرهای رایج عبارتند از:Nd، YAG – YAG، هولمیوم، KTP و اخیرا لیزر دیود 980 نانومتر (5). مزایای استفاده از لیزر شامل: کاهش ریسک خونریزی، امکان استفاده از سالین جهت شستشو، کاهش جذب مایعات و کاهش التهاب بافتی، امکان کاربرد بیهوشی عمومی و آرامبخشی برای اکثر بیماران (به علت کاهش عوارضی که در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال کلاسیک دیده می شود) و توانایی ادامه مصرف داروهای آنتی کواگولان در بیمارانی که در خطر عوارض ترومبوآمبولیک هستند. لیزر دیود 980 نانومتر کم عارضه ترین روش جراحی لیزر پروستات است که قدرت جذب بالایی در آب و هموگلوبین دارد و با حداکثر برش بافت بالاترین میزان هموستاز را اعمال می کند و تقریبا بدون خونریزی و جذب مایع (سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال)می باشد (3، 5) مجاور نیز آسیب نمی رساند و با کمترین خونریزی و سوزش پس از عمل همراه است (5، 13). مهمترین اقدام تشخیص جهت پارگی مثانه انجام معاینه فیزیکی و توجه به علائم بالینی است. و در صورت شک به آن بلافاصله باید پروسیجر جراحی و دادن N2O (در روش بیهوشی عمومی) قطع شود و ضمن کنترل درد بیمار اکسیژن کمکی تجویز گردد (12). در بیمار مورد بررسی علل احتمالی پارگی مثانه(که از نوع خارج صفاقی بود) عبارتنداز:1) استفاده از سیستم پرفشار و push مایع (به جای روش استفاده از ارتفاع مایع شستشو از سطح پروستات) 2) تلاش های متعدد جهت انجام پروسیجر 3) تجربه کم افراد در کار با لیزر 4) استفاده از روش بیهوشی عمومی که امکان تشخیص زودرس علائم را از بین می برد 5) استفاده از پوشش های زیاد روی بیمار و در معرض دید نبودن شکم و ناحیه عمل.
در مجموع توصیه می شود که در شرایط مشابه باید عوارض جانبی عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال بیشتر از هر زمان دیگری مد نظر قرارگیرد و ضمن رعایت اصول پایه ای تکنیک عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال توسط گروه جراحی متخصص بیهوشی نیز آمادگی برخورد با عوارض احتمالی را داشته باشد که یکی از ساده ترین این اقدامات استفاده از روش بیهوشی رژیونال به جای بیهوشی عمومی برای تشخیص زودرس عوارض جراحی با کمک گرفتن از هوشیاری بیمار است.ضمنآ محاسبه نسبت مایع برگشتی به مایع استفاده شده در حین شستشو می توانست در تشخیص عارضه کمک کننده باشد