تحلیل ریشه ای علل یک حادثه ناخواسته در یک بیمارستان شهر مشهد در سال 1390: گزارش موردی

خطاهای پزشکی تهدیدی برای سلامت و رفاه بیماران در سیستم های بهداشتی و درمانی می باشند. با توجه به اهمیت ایمنی بیمار و پیشگیری از وقوع خطاها روش های مختلفی برای شناسایی علل آن وجود دارد که یکی از آن ها، تحلیل ریشه ای علل می باشد. این تکنیک یک تحلیل نظام مند علت- اثر است که می کوشد مشخص سازد چگونه مسایل مرتبط با بیمار، کارکنان، سیاست ها، محیط و فرآیندها در وقوع خطاهای پزشکی نقش دارند. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه ای علل یک مورد حادثه ناخواسته (مرگ یک بیمار 21 ساله که با درد شکمی به بیمارستان مراجعه کرده بود)، در یکی از بیمارستان های شهر مشهد در سال 1390 انجام شد.

پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی است که به روش کیفی و طی شش مرحله انجام شد. این مراحل عبارت بودند از: تعریف رویداد، جمع آوری داده ها، ترسیم فاکتورهای علی، تحلیل اطلاعات و شناسایی علل ریشه ای، ارایه پیشنهادات و اجرا. به دنبال وقوع حادثه (مرگ بیمار) در اردیبهشت ماه سال 90، تحلیل ریشه ای علل آن در بازه زمانی مرداد تا مهرماه سال90، توسط تیم با استفاده از ابزارهایی مثل رسم نمودار علت اثر و بارش افکار صورت گرفت.

عدم دسترسی به موقع به افراد ارشد و متخصصین سایر رشته ها، در دسترس نبودن دستورعمل های به روز و مناسب، عدم وجود تیم آگاه به تمام ضوابط احیای قلبی ریوی، عدم وجود تخت مراقبت های ویژه، عدم وجود پرسنل کافی یا آنکال برای استفاده در زمان فشار کاری، عدم وجود حداقل تجهیزات استاندارد جهت شناسایی و پیشگیری از خطرات احتمالی (کاپنوگراف) و عدم وجود تجهیزات به روز شده برای افزایش پیش آگهی در زمان وقوع حادثه از علل اصلی شناسایی شده در این مطالعه بودند. با توجه به این علل، جهت جلوگیری از وقوع مجدد حوادث مشابه پیشنهاداتی در زمینه بهبود شرایط محیط کار، تکمیل و استفاده از تجهیزات استاندارد و بکارگیری سیستم های تصمیم یار ارایه گردید.

با توجه به سودمندی تحلیل ریشه ای خطاها در زمینه ایمنی بیمار پیشنهاد می گردد که حوادث و وقایع بحرانی در بخش های ارایه دهنده خدمات بهداشتی و درمانی به صورت سیستماتیک با استفاده از این تکنیک مورد ارزیابی قرار گیرند. اما گزارش دهی و تحلیل حوادث و طراحی مداخلات نیازمند تغییرات فرهنگی و سازمانی قابل ملاحظه ای می باشند.