ارزیابی برنامه ادغام غربالگری سرطان پستان در سیستم مراقبتهای اولیه بهداشتی کشور

در سال 1376، معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری جهاد دانشگاهی طرح پایلوت ادغام برنامه غربالگری جمعیتی برای تشخیص زودرس سرطان پستان را در سیستم مراقبت های بهداشتی اولیه در 3 شهرستان کشور آغاز کردند. طرح فوق به صورت پایلوت جهت بررسی مشکلات اجرایی آن و ارزیابی کارایی سیستم شبکه بهداشتی کشور در پذیرش این برنامه انجام شد تا بر اساس دستاوردهای آن بتوان درباره امکان کشوری کردن این برنامه تصمیم گرفت. روش های غربالگری مورد استفاده در این مطالعه شامل معاینه بالینی و خودآزمایی پستان و گروه هدف شامل زنان 30 سال و بالاتر بوده است. فواصل غربالگری یک ساله بوده و در مجموع دو دوره غربالگری، انجام شد. مناطق پایلوت شامل شهرستان های شهر کرد، مبارکه و لنجان (استان های اصفهان و چهار محال و بختیاری) بود. از آن جایی که این مطالعه در سیستم شبکه های بهداشتی این مناطق و به هدف بررسی امکان ادغام این برنامه در سیستم شبکه اجرا شده است، لذا جمعیت هدف توسط بهورز / کاردان (سطح اول) معاینه شده و موارد مشکوک از سطح اول به سطح دوم (پزشک عمومی) و از سطح دوم به سطح سوم (متخصصین جراحی) ارجاع شده است. توصیه به خودآزمایی پستان نیز از وظایف سطح اول بوده است. در ضمن پزشکان عمومی (سطح دوم) موظف بوده اند که برای تمامی موارد توده دار نیز (Fine Needle Aspiration) FNA انجام دهند و پزشکان جراح نیز برای تشخیص قطعی از بیوپسی استفاده کرده اند.
در سال 1378 پس از اتمام 2 دوره غربالگری) 2 سال(با توجه به اهداف پایلوت کردن یک برنامه، مطالعه ای جهت ارزیابی میزان موفقیت طرح پایلوت فوق انجام شد که نتایج این ارزیابی در این مقاله ارایه شده است. قابل ذکر است که ارزیابی کارایی یک برنامه غربالگری زمانی مقدور است که بتوان پس از یک دوره طولانی)حداقل 5 تا 10 سال(میزان کاهش مرگ ناشی از سرطان پستان در گروه تحت غربالگری را با گروهی که تحت غربالگری نبوده اند (گروه کنترل) مقایسه کرد. با توجه به مدت کوتاه اجرای طرح پایلوت) 2 سال(و فقدان گروه کنترل، ارزیابی این پروژه فقط در راستای بررسی امکان پذیرش و تداوم اجرای این برنامه توسط شبکه بهداشتی - درمانی کشور انجام شد.
معیارهای ارزشیابی این برنامه غربالگری شامل قابلیت اجرا (Feasibility) و اثر بخشی (Effectiveness) برنامه انتخاب شدند.
1- معیار قابلیت اجرا از نظر شاخص ها و روش اندازه گیری و مقادیر شاخص ها به شرح ذیل است:- مقبولیت(Acceptibility) ملاک مقبولیت شامل میزان پاسخ دهی (Response rate) با پوشش برنامه تعیین شد. پوشش در سال اول 66% و در سال دوم 53% بوده است.
- هزینه / کارایی (منابع صرف شده برای شناسایی یک بیمار)اندازه گیری این شاخص در این برنامه مد نظر نبوده و داده های آن در دسترس نیست.
- نسبت بیماران تشخیص داده شدهدرصد موارد بدخیم به کل موارد بیوپسی (تست مثبت) برای دو دوره غربالگری معادل 7% به دست آمده که تفکیک سالانه آن به شرح ذیل است:سال اول:نسبت موارد بدخیم به کل جمعیت معاینه شده (در صد هزار نفر): Pick –up rate = 28درصد موارد بدخیم به کل موار بیوپسی شده: 15%سال دوم:نسبت موارد بدخیم به کل جمعیت معاینه شده (در صد هزار نفر): pick – up rate = 10درصد موارد بدخیم به کل موارد بیوپسی شده: 2%- نسبت افراد تست مثبت که پی گیری، تشخیص و درمان شده اندسال اول 92% از افرادی که توسط کاردان و بهورز مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به پزشک عمومی مراجعه کرده اند (8% ریزش) و 25% از افرادی که توسط پزشک عمومی مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به متخصص جراحی (75% ریزش) مراجعه کرده اندنسبت موارد بدخیم به کل مشکوکین معاینه کاردان / بهورز = 0.1%سال دوم: 77% از افرادی که توسط کاردان بهورز مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به پزشک عمومی مراجعه کرده اند (23% ریزش) و 45% از افرادی که توسط پزشکان عمومی مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به متخصص جراحی (55% ریزش) مراجعه کرده اند- نسبت موارد بدخیم به کل مشکوکین معاینه کاردان / بهورز = 0.1%اطلاعات موارد تشخیص داده شده توسط جراح، از نظر درمانی در دسترس نیست.
2- معیار اثر بخشی برنامه از نظر شاخص ها و روش اندازه گیری و مقادیر شاخص ها به شرح ذیل است:- میزان کاهش مرگ اختصاصی در بیماران شناسایی شده در برنامه غربالگریمقایسه میزان مرگ اختصاصی در بیماران شناسایی توسط غربالگری با میزان مرگ اختصاصی در بیماران شناسایی شده با علایم بیماری (گروه کنترل) به علت عدم دسترسی به سیستم ثبت سرطان امکان پذیر نیست.
- میزان کاهش Stage سرطان پستان توسط غربالگری نسبت به Stage سرطان های شناخته شده با علایمStage ها در سال اول عبارتند از (IV) 23%،(III) 33%،(II) 33%،(I) 11% و در سال دوم داده های مورد نیاز در دسترس نیستند. همچنین مقایسه Stage های فوق با Stage بیماران شناسایی شده با علایم (گروه کنترل) به علت عدم دسترسی به گروه کنترل (فقدان سیستم ثبت سرطان) مقدور نیست.
- درصد بیماران سرطانی توسط غربالگری شناخته شده اندتعیین نسبت (درصد) بیماران شناسایی شده توسط غربالگری در کل موارد سرطان ثبت شده، به علت فقدان سیستم ثبت سرطان مقدور نیست.
طبق نتایج فوق، میزان پوشش برنامه غربالگری مناسب نبوده و به مرور زمان کاهش داشته و گروه های سنی مناسب را نیز تحت پوشش قرار نداده است. ریزش زیاد افراد مشکوک به توده پستان در مراحل مختلف (در مرحله ارجاع به پزشک عمومی و در مرحله ارجاع به متخصص جراحی) نشان دهنده این است که سیستم شبکه بهداشتی نتوانسته افراد مورد نظر را به طور کامل پی گیری کند. این افراد با مثبت کاذب و یا مبتلا به سرطان پستان بوده و به علت نشان دار شدن به یک بیماری وخیم با بیشترین احتمال به سایر بخش های احتمال به سایر بخش های بهداشت و درمان مراجعه کرده و متحمل هزینه های تشخیصی شده و در ضمن اطلاعات تشخیصی و درمانی آنها نیز قابل دستیابی شده است. به طور کلی تمامی شاخص های اثر بخشی این برنامه به علت فقدان گروه کنترل غیر قابل اندازه گیری است، لذا سیاست گذاران برنامه های بهداشتی باید در نظر داشته باشند که برنامه های غربالگری سرطان در این کشور به علت هزینه های گزاف آن (ناشی از نیاز به تحت پوشش قرار دادن جمعیت های بزرگ نیاز به پی گیری آنها) و به علت خطیر بودن بیماری نیازمند مدیریت صحیح پی گیری موارد منفی کاذب و موارد مثبت کاذب است. باید از نظر اثر بخشی برنامه غربالگری قابل بررسی باشند. در ضمن فقدان برنامه ثبت سرطان در این کشور امکان تعیین اثربخشی برنامه های غربالگری را غیر ممکن می کند و به طور کلی به نظر می رسد که اولین مرحله جهت کنترل هر گونه سرطان در این کشور عبارت از برنامه ریزی جهت راه اندازی سیستم ثبت جمعیتی سرطان است.