ارزیابی خطاهای انسانی به روش تجزیه و تحلیل استانداردشده صنعتی ریسک در پرستاران بخش اورژانس زایمان یکی از بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی تهران

اخیرا موضوع خطاهای پزشکی در سیستم درمانی مورد توجه قرار گرفته است. با در نظر گرفتن این موضوع که پرستاران نسبت به دیگر کارکنان، زمان طولانی تری را با بیماران سپری می کنند بیش از بقیه کارکنان مستعد انجام خطای انسانی می باشند. در مطالعه حاضر خطاهای انسانی پرستاران بخش اورژانس زایمان مشغول به کار در یکی از بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی تهران مورد بررسی قرار گرفت.
در مطالعه مقطعی حاضر، ابتدا تجزیه و تحلیل وظایف حرفه پرستاری بخش اورژانس زایمان با تکنیک تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی (HTA) با تشکیل Focus Group انجام شد. در مرحله بعد، احتمال خطای انسانی با روشSPAR-H تعیین و هر یک از فاکتورهای شکل دهی عملکرد در برگه کار ها و فعالیت های تشخیصی و عملی مشخص گردید. پس از تعیین مقدار وابستگی، میزان احتمال نهایی خطا محاسبه گردیده و با استفاده از جداول احتمال خطا و شدت خطا، ارزیابی سطح ریسک انجام شد.
طبق نتایج، در مورد چهار گروه وظایف، کمترین خطا مربوط به زیر وظیفه ی «کار با دستگاه پمپ سرم» با میزان خطای 055/ 0 و هم چنین بیشترین احتمال خطا مربوط به زیر وظیفه ی«تزریق فرآورده های خونی» با میزان احتمال 780/ 0 برآورد گردید. همچنین، مسولیت های خاص بخش از بالاترین ریسک های نامطلوب برخوردار بودند.
تحلیل خطاهای شناسایی شده در مطالعه حاضر نشان می دهد که بدلیل حجم بالای کار، زمان ناکافی و همچنین نیاز به رسیدگی مدیریتی بسیار دقیق و برقراری هماهنگی های لازم، علل عمده خطاها را می توان به استرس و پیچیدگی بالا در وظایف این بخش نسبت داد.