بررسی کیفیت شرح حال بیماران ترومایی بخش اورژانس بیمارستان امام خمینی (ره) شهرستان ارومیه

شیوه صحیح تکمیل پرونده ها تاثیر قابل توجهی در کاهش میزان خطای پزشکی داشته و باعث تشخیص صحیح و درمان به موقع بیماران می شود. پرونده پزشکی منبع مهم اطلاعاتی در مورد بیمار، بیماری، عملکرد پزشک و تشخیص و درمان صحیح وی می باشد. این مطالعه با هدف بررسی کیفیت شرح حال پرونده بیماران ترومایی مراجعه کننده به اورژانس بیمارستان امام خمینی (ره) ارومیه انجام شده است.
در یک مطالعه مقطعی، پرونده بالینی بیماران ترومایی مراجعه کننده به بخش اورژانس بیمارستان امام خمینی (ره) شهرستان ارومیه طی آبان ماه سال 1392 با هدف بررسی میزان و کیفیت تکمیل پرونده ها مورد بررسی قرار گرفت. پرونده بالینی کلیه بیماران از نظر ثبت دقیق مکانیسم تروما؛ اندازه، محل و عمق تشریحی ضایعات جلدی؛ ثبت علائم حیاتی؛ برنامه تشخیصی و درمانی مورد ارزیابی و استخراج اطلاعات قرار گرفت. بر اساس سیستم تقسیم بندی و امتیاز دهی لیکرت، کیفیت ثبت اطلاعات به سه وضعیت ثبت نشده، ثبت شده با کیفیت مطلوب و ثبت شده با کیفیت نامطلوب تقسیم بندی شد. اطلاعات مذکور در نهایت با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 21 مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
در این پژوهش پرونده 795 بیمار ترومایی بستری شده در بخش اورژانس مورد مطالعه و بررسی قرار گرفت (66/7 مرد). بیشترین میزان ثبت کامل اطلاعات مربوط به مکانیسم تروما (92/5 درصد) و کمترین آن مربوط به برنامه تشخیصی (9 درصد) بود. بیشترین میزان ثبت ناقص اطلاعات نیز به ترتیب مربوط به محل ضایعات حاصل از تروما (7/71 درصد)، تعداد ضایعات (34 درصد) و عمق تشریحی و شدت تروما (34 درصد) بود. بیشترین موارد عدم ثبت اطلاعات مربوط به برنامه تشخیصی(91 درصد) گزارش گردید. در 142 (17/8 درصد) پرونده فقط 1 مورد، در 241 (30/3 درصد) پرونده 2 مورد و در 277 (34/8 درصد) پرونده 3 مورد از آیتم ها ناقص ثبت شده بود و ثبت اطلاعات در 135 (16/9 درصد) پرونده در تمامی موارد ناقص بود. در کل در 82 درصد پرونده ها یک تا چند نقص در ثبت موارد مورد نظر وجود داشت.
بر اساس یافته های مطالعه حاضر، وضعیت و کیفیت ثبت اطلاعات مربوط به بیماران ترومایی در واحد اورژانس مورد مطالعه در سطح چندان مطلوبی قرار نداشت. بطوریکه بیشترین میزان ثبت ناقص اطلاعات مربوط به محل ضایعات حاصل ازتروما و بیشترین میزان عدم ثبت اطلاعات مربوط به برنامه تشخیصی بود.