تبیین چالش های سقف گذاری بیمه سلامت و ارائه راهکارهای پیشنهادی از دیدگاه صاحبنظران

سقف گذاری بیمه سلامت به منظور مدیریت هزینه از سوی سازمان بیمه سلامت اجرا شد. در این طرح برای تعیین سقف پرداخت هر مرکز درمانی، عملکرد سال 1395 مبنا شده است و نباید بیشتر از عملکرد سال 1395 یا 10 درصد کمتر هزینه ایجاد کند. این مسیله منجر به ایجاد چالش هایی در بیمارستان های دولتی شده بود، لذا هدف از این مطالعه، تبیین چالش های سقف گذاری بیمه سلامت از دیدگاه صاحبنظران و ارایه راهکارهای پیشنهادی بود.

این مطالعه از نوع کیفی و به روش تحلیل محتوا در سال 1400 انجام شد. به منظور گردآوری داده ها از مصاحبه های عمیق و نیمه ساختاریافته استفاده شد. جامعه پژوهش شامل صاحب نظران نظیر مدیران ستادی و بیمارستان، مدیران گروه های پزشکی، مدیران و کارشناسان بیمه بودند. نمونه گیری به شکل هدفمند انجام گردید. جمع آوری داده ها تا زمان تکمیل کدها ادامه یافت که در نهایت با 17 نفر مصاحبه انجام شد. تحلیل داده ها نیز در هر فاز هم زمان با گردآوری داده ها و با استفاده از روش تحلیل محتوا و به وسیله نرم افزار MaxQDA 10 انجام پذیرفت.

در این مطالعه 2 مفهوم اصلی، چالش های مدیریتی (شامل زیرمفاهیم انگیزش، ارزیابی عملکرد، پذیرش بیماران و هزینه بیمارستان ها) و چالش های برنامه ریزی (شامل زیرمفاهیم آموزش، زیرساخت ها، هماهنگی بین بخشی و آینده نگری) بودند.

بر اساس یافته های مطالعه و چالش های بیان شده، سازمان بیمه سلامت می تواند با در نظر گرفتن پیش نیازهای لازم و ارایه راهکارهایی از قبیل راه اندازی سیستم نظارتی ارزیابی عملکرد، مدیریت هزینه، آموزش گروه های هدف، شفاف سازی و اطلاع رسانی مناسب، گام هایی در جهت ارتقای طرح مذکور بردارد.