گزارش یک مورد خطای سیستماتیک در تجویز خون

در طی سال های اخیر، یکی از شایع ترین علل مرگ و میر در اثر خطاهای ناشی از انتقال خون، واکنش های همولیتیک انتقال خون بوده است. افزایش دقت در انتقال خون و کاربرد فن آوری های جدید، می تواند در کاهش این دسته خطاها بسیار مفید واقع گردد.
مورد: مرد 19 ساله ای دچار تصادف و شکستگی استخوان های پا گردید و در اتاق عمل تحت بیهوشی، عمل جراحی و تزریق خون قرار گرفت. در طی دوره پس از عمل در بخش مراقبت های ویژه بستری و دچار درجاتی از اختلالات تنفسی و همودینامیک شد و در نهایت، با انجام درمان های حمایتی بهبود پیدا کرد. در بررسی های بعدی، مشخص گردید که به بیمار فوق، خون با گروه غیرمتجانس تزریق شده بود.
خطاهای ناشی از انتقال خون همچنان به عنوان یک مورد مهم در نظام سلامت کشور ما ضایعاتی ایجاد می کند که اتخاذ رویکرد های سیستماتیک در خصوص آن (همانند فعال کردن کمیته های انتقال خون بیمارستانی) می تواند به طرز موثری باعث کاهش عوارض گردد.