ممیزی پرونده های پزشکی بیمارستان شهید مدنی تبریز

سنجش کیفیت خدمات و مراقبت های ارائه شده ومقایسه آن ها با استانداردهای موجود در جهت شناسایی واولویت بندی مشکلات وتلاش برای رفع آن ها از اقدامات مهم در ممیزی عملکردهای مختلف بالینی می باشد. این مطالعه با هدف بهبود و ارتقای کیفیت عملکردی در ثبت پرونده های پزشکی بیماران بستری بیمارستان شهید مدنی، به ممیزی پرونده های ذکر شده می پردازد.
برای انجام این مطالعه، داده ها با استفاده از چک لیست محقق ساخته جمع آوری گردیده است. داده های موردنظر از 30 پرونده پزشکی جمع آوری شد. برای تدوین نمودار کنترل آماری فرایند از نرم افزارMini Tab و برای تحلیل داده های آماری از نرم افزار SPSS استفاده گردید.

با رسم نمودارهای کنترل، در فرم پذیرش؛ سه علت خاص، در فرم خلاصه ترخیص؛ چهار علت خاص و فرم مشاوره؛ سه علت خاص مشخص شده است. درفرم خلاصه پرونده نقایص مربوط به استاندارد عدم تحویل کپی فرم خلاصه پرونده با 90%، نبود فرم اصلی خلاصه پرونده درپرونده بالینی بیمار با 83.3%، عدم ثبت سیر بیماری با 73.3% به ترتیب بیشترین درصد نقایص رتبه خود اختصاص داده است. در فرم مشاوره ی پزشکی عدم رعایت استاندارد مربوط به وجود مهر و امضای پزشک معالج با 20% بیشترین درصد فراوانی رتبه خود اختصاص داده است. در فرم پذیرش و خلاصه ترخیص عدم رعایت ثبت استاندارد مدت اقامت بیمار 100 %، کدگذاری بیماری ها بر اساسICD 100%، تعداد روزهای بستری 100%، ثبت علائم و نشانه ها به عنوان تشخیص 93.3%، به کار بردن اختصارات برای ثبت تشخیص 93.3%، به ترتیب بیشترین درصد نقایص را به خود اختصاص داده اند.

بر اساس یافته های مطالعه حاضر و با توجه به این که استانداردهای مطالعه شده طبق نمودارکنترل آماری فرایند درمحدوده ی کنترل قراردارند؛ وضعیت کیفیت رعایت استانداردهای مستندسازی پرونده ها دربیمارستان موردمطالعه و بنابراین شرایط مستندسازی پرونده های بالینی بیمارستان شهید مدنی درحد نسبتا قابل قبولی است.