کدام بیمار دچار استروک در بخش اورژانس برای انجام درمان اندوواسکولار مناسب است؟

استروک بخش قابل توجهی از علل مراجعات به بخش اورژانس را شامل می شود. این عارضه در صورت تشخیص سریع و مداخله درمانی مناسب می تواند با پیامد مطلوبی همراه باشد، ولی در صورت تاخیر در درمان با هزینه های فراوانی برای فرد، خانواده وی و همچنین سیستم بهداشت جامعه همراه خواهد بود. بنابراین تشخیص به موقع قدم اول و اساسی در برخورد با این بیماران در بخش اورژانس محسوب می شود و بعد از آن انتخاب روش درمانی مناسب در الویت خواهد بود. امروزه روش های درمانی مختلفی در برخورد با این بیماران، از اقدامات حمایتی تا ترومبولیتیک تراپی و مداخلات اندوواسکولار، در دسترس می باشند و یکی از سوالات اصلی در درمان سکته مغزی حاد در بخش اورژانس این است که کدام بیمار برای دریافت کدام درمان مناسب است؟ مداخلات اندوواسکولار روش درمانی نسبتا جدیدی است که می تواند لخته را از داخل عروق مغزی بیرون آورده و در مطالعات مختلف نشان داده شده است که یکی از موثرترین مداخلات درمانی در برخورد با سکته مغزی می باشد. مطالعات مختلفی در حمایت از فواید آن در سالهای اخیر منتشر شده اند که باعث تغییر گایدلاین های درمانی بیماران دچار استروک در امریکا و اروپا شده و نقش مداخلات اندوواسکولار پررنگ تر گردیده است. البته این مداخله درمان، روشی تهاجمی به شمار می رود که می تواند با عوارضی نیز همراه باشد و بنابراین برای دستیابی به حداکثر موفقیت در درمان با این روش باید تلاش شود تا بیمارانی که با احتمال بیشتری از این مداخله سود می برند به این منظور انتخاب شوند. گفته می شود اگر دلیل سکته مغزی انسداد یک رگ بزرگ باشد بهترین کاندید برای اینترونشن و درمان آندوواسکولار می باشد. در این شرایط مهمترین وظیفه پزشک بخش اورژانس، شناسایی عروق مسدود شده است. مهمترین روش تشخیصی که گایدلاینهای موجود در این زمینه پیشنهاد می دهند انجام سی تی آنژیوگرافی می باشد که وضعیت عروق بزرگ را از ابتدای شریان آئورت تا کوچکترین عروق داخل مغز نشان می دهد. بعضی از مراکز درمانی این اقدام را فقط برای موارد با احتمال سکته های وسیع مغزی انجام می دهند ولی پیشنهاد می شود که هم سی تی اسکن مغزی و هم سی تی آنژیوگرافی برای همه موارد استروک حتی موارد خفیف نیز انجام گیرد؛ چرا که ممکن است این بیماران در معرض بروز یک سکته وسیع قریب الوقوع باشند. در بعضی از مراکز تکنیک CT Perfusion را به دوگانه سی تی اسکن مغزی و سی تی آنژیوگرافی (CTA) اضافه می کنند. متاسفانه این تکنیک تقریبا در اغلب مراکز کشور ایران در دسترس نیست. ولی در مراکز پیشرفته دنیا در همان مقطعی که سی تی اسکن مغزی انجام می شود قابل انجام بوده و می تواند وضعیت دقیقی از حجم درگیری بافت مغزی و حتی برگشت پذیری بافت درگیر در استروک را نشان دهد. عروق مناسب برای ترومبکتومی شامل شاخه شریان مغزی میانی (MCA) کاروتید اینتراکرانیال، خصوصا قسمت افقی آن (M1) و در بعضی موارد بعد از دو شاخه شدن کاروتید (M2) می باشد. همچنین با پیشرفت های صورت گرفته، ترومبکتومی کاروتید اکستراکرانیال نیز امروزه قابل انجام است. ولی تقریبا هیچگاه شریان های مغزی قدامی (ACA) و شریان مغزی خلفی (PCA) در شرایط فعلی کاندید اینترونشن نیستند. مطالعات گسترده ای شامل IMS-3، MR-CLEN، ESCAPE، EXTEND-IA، SWIFTPRIME و PREVASCAT با هدف انتخاب عروق مناسب و کاندیداهای مداخله اندوواسکولار انجام گرفته اند که تقریبا هیچ یک امکان انجام ترومبکتومی شریان بازیلر را در مطالعه مربوطه بررسی نکرده اند. ولی مطالعه ای تحت عنوانBASICS در این زمین انجام گرفته است که در مجموع حتی زمان انجام ترومبکتومی برای شریان بازیلر و پروگنوز آن حتی بهتر از سایر عروق گزارش کرده است و بیشتر نورولوژیست های اینترونشنیست و استروک نسبت به انجام آن دید مثبتی پیدا کرده اند. در مجموع مطالعات فوق حدود 1700 بیمار تحت ترومبکتومی اورژانس قرار گرفتند که میزان موفقیت بدون انجام CTA حدود 40% و در صورت آگاهی از رگ درگیر در CTA میزان موفقیت حدود 70% گزارش شده است. در خصوص تحلیل شرایطی که امکانCTA وجود ندارد باید یادآوری شود که بعد از فراهم شدن امکان ترومبولیتیک تراپی، استفاده از ترومبکتومی حتی بدون اطلاع از وضعیت عروق درگیر با تکنیکی مانند CTA میزان موفقیت درمان بیماران دچار استروک از حدود 23% به حداقل40% افزایش یافته است. بنابراین به نظر می رسد که فراهم آوری امکانات انجام CTA قبل از ترومبکتومی اورژانسی باید حداقل در تمام بخش های اورژانس بیمارستانهای مرجع کشور مورد حمایت جدی قرار گیرد. همچنین از امکانات فعلی موجود نیز در کشور مثل دستگاه سی تی اسکن و بخشهای نورولوژی و آنژیوگرافی و متخصصین مربوطه به شکل مطلوبی بهره برداری شود. چنانچه بتوان دستگاه سی تی اسکن را به شکلی برنامه ریزی نمود که همزمان با انجام سی تی اسکن مغزی، همزمان سی تی آنژیوگرافی را هم انجام دهد، در نتیجه انتخاب بیمار کاندید انجام ترومبکتومی به نحوی مناسب تر انجام خواهد گرفت و با این تمهیدات ممکن است میزان بهبودی بیمار دچار سکته مغزی و در نتیجه رهایی از یک فلج و مشکل طولانی و ناتوان کننده را به 70% ارتقا داد.