بررسی عوامل موثر در کسور بیمه ای در یکی از بیمارستان های منتخب نیروهای مسلح شهر تهران: یک مطالعه موردی

کسور اعمال شده از طرف شرکت های بیمه بر صورتحساب های ارسالی، درآمد بیمارستان ها را تحت تاثیر قرار می دهد. در صورتی که بیمارستان به این مورد توجه نکند ممکن است هزینه خدمات را حتی با وجود ارائه آن دریافت نکند.
پژوهش حاضر، مطالعه ای توصیفی و گذشته نگر بود که در یکی از بیمارستان های نیروهای مسلح تهران در سال 1395 انجام شد. در این پژوهش 6717 پرونده بستری مورد بررسی قرار گرفت. لیست گزارش های کسور اسناد بستری با استفاده از فرم محقق ساخته شامل سرفصل های کسور ( جراحی، بیهوشی، خدمات، تصویربرداری، آزمایشگاه، لوازم، تخت، ویزیت و مشاوره) جمع آوری شد.
بیشترین علل کسور آشکار به دلیل اضافه درخواستی حق العمل جراحی و بیهوشی (30 % از کل کسور) بود. بیشترین بازگشت درآمد پس از بررسی پرونده ها به ترتیب مربوط به کم درخواستی (78%) و عدم ثبت خدمات مربوط به اعمال جراحی (17%)، اتاق عمل و بیهوشی (5%) بود که با شناسایی آن ها، حدود 327 میلیون ریال به منابع مالی بیمارستان افزوده شد.
واگذاری امور مربوط به ثبت و همچنین شناسایی پرونده های خدمات سرپایی به مسئولین واحدهای مذکور، سیستمی جهت جمع آوری و انتقال تجارب پرسنل به واحد بیمه، ایجاد سیستم پیشنهادات و دریافت ایده های کارمندان، تعاملات با مسئولین بیمه طرف قرار داد، توجیه پزشکان در ثبت صحیح کدهای جراحی و همچنین خدمات، تشکیل کمیته کسور از جمله روش هایی جهت کاهش سرفصل های کسور می باشد.