مریم بابایی آقبلاغ

مدیریت یکی از ارکان مهم در جهت دستیابی به اهداف نظام سلامت است که همانند سایر حوزه‌ها نیازمند افرادی متخصص است. ایجاد یک ساختار کارآمد برای شناسایی، به‌کارگیری، آموزش، ارتقا، نظارت و ارزشیابی عملکرد مدیران می‌تواند به تخصصی شدن مدیریت در این حوزه کمک نماید و تا حدود زیادی از روندهای انتخاب غیرتخصصی و اعمال سلیقه شخصی جلوگیری کند. مدیران حوزه سلامت به فراخور سطح مدیریتی که در آن ایفای نقش می‌کنند باید شایستگی‌ها و ویژگی‌های مناسب آن سطح را داشته باشند و این مهم از طریق نظام‌مند شدن فرایندها حاصل می‌شود. کشورهای پیشرو در حوزه سلامت دارای ساختارهای می‌باشند که افرادی متخصص در حوزه مدیریت به صورت سیستمی در جایگاه مدیریت قرار گرفته و به سطوح بالاتر ارتقا می‌یابند. هر جامعه‌ای می‌تواند از تجارب کشورهای پیشرو استفاده کرده و متناسب با بستر اجتماعی، سیاسی، اقتصادی و فرهنگی خود، ساختار مناسب نظام سلامت خود را طراحی نماید تا به اهداف نظام سلامت دست یابد.

سلامت حق اساسی تمامی انسان‎هاست که دولت‎ها مسیول حفظ و ارتقای آن هستند. ارایه خدمات سلامت نیز یکی از وظایف نظام سلامت هر کشور است. در کشور ما سازمان‌‌های متعددی در ارایه خدمات سلامت نقش دارند. سوال این است که آیا این تعدد و تنوع باعث بهبود در ارایه خدمات می‌شود یا اینکه ممکن است بیشتر به سردرگمی و تشدید نابرابری منجر شود. در هر صورت این مسیله می‌تواند چالش‎هایی را در بخش سلامت ایجاد کند که باید مورد توجه قرار گیرد.

سردبیر محترم پوشش خدمات سلامت و رفع نگرانی بابت خطر و هزینه های بیماری یکی از اجزای اصلی کلیه نظام های تامین اجتماعی در سرتاسر دنیاست. از این حیث هدف نظام های تامین اجتماعی با هدف نظام های سلامت یکی است؛ اما تعاملات این دو نظام در بسیاری از کشورها چالش هایی به همراه داشته است. یکی از چالش ها این است که فرآیند تجمیع خطر مالی تحت امر تولیت نظام سلامت قرار گیرد یا جزیی از تولیت خدمات تامین اجتماعی تلقی گردد؟ در بعضی از کشورها این دو نظام در هم ادغام هستند و در بعضی کشورها هر حوزه تولیت جداگانه ای دارد. پاسخ به این سوال به پیشینه، ساختار و نحوه مدیریت نظام های تامین اجتماعی و نظام های سلامت در هر کشور بر می گردد و تصمیم گیری در این رابطه حسب شرایط و ضرورت های تاریخی و سیاسی و نیازهای اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی هر کشور می تواند متفاوت باشد (1). در حال حاضر نظام سلامت و نظام تامین اجتماعی کشور ما دربرگیرنده مراکز، سازمان ها و صندوق های متعددی هستند که هر یک در حوزه های تشخیصی، بهداشتی، درمانی، حمایتی و بیمه ای (شامل بیمه های اجتماعی و بیمه های درمانی) فعالیت می کنند و از نظر وابستگی سازمانی نیز متفاوتند. با این وجود، علی رغم تلاش های فراوان و دستاوردهای مهمی که در حوزه سلامت کشور وجود داشته، به نظر می رسد هم مردم، هم ارایه دهندگان خدمات و هم مسوولین از وضعیت جاری این حوزه رضایت کامل ندارند (4-2). به دنبال ارایه راهکار مناسب برای کاهش نابسامانی های موجود در نظام سلامت کشور، موضوع تولی گری بیمه های پایه درمان از دیرباز و حتی پیش از تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به عنوان چالشی جدی بین نظام سلامت و نظام تامین اجتماعی وجود داشته و در سال های اخیر نیز جایگاه ویژه ای در قوانین و سیاست های کلان این دو حوزه به خود اختصاص داده است. به منظور آسیب شناسی دلایل بروز این چالش، فارغ از بررسی تجارب تاریخی تغییرات تولیت، ساختار و نحوه مدیریت سازمان های بیمه گر پایه که هر یک از جنبه هایی تامل برانگیز و تاثیرگذارند، به نظر می رسد تصویب قوانین بعضا مبهم و متعارض با اسنادبالادستی موضوعه، بیش از همه به کشمکش های موجود دامن زده است که در ادامه به مواردی از آن اشاره خواهد شد. در سال 1383، برخی الزامات ساختاری از قبیل نیاز به تفکیک بین نهادهای نظارت کننده، ارایه کننده و خریدار خدمات درمانی و نیاز به یک متولی واحد برای اعمال حاکمیت و نظارت در سطوح مختلف نظام تامین اجتماعی، موجب تدوین و تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی شد. این قانون با معین نمودن چارچوب ها و کارکردهای نظام رفاهی کشور، ظرفیت خوبی را پیش روی سیاستگذاران این عرصه نهاد (5). بر اساس مفاد آن، "بیمه خدمات بهداشتی" جزو قلمروهای این نظام تعریف شده است؛ به طوریکه امور مربوط به بررسی و اصلاح اساسنامه های کلیه دستگاه های اجرایی و صندوق ها و نهادهای فعال در قلمرو بیمه ای بر عهده وزارت رفاه و تامین اجتماعی بوده و هرگونه استفاده از منابع نظام تامین اجتماعی، اعم از منابع عمومی و یارانه ها در حوزه بیمه ای، مستلزم پذیرش، نظارت و راهبری کلان وزارت مزبور می باشد (6). علی رغم این موضوع، همزمان با تصویب قانون برنامه پنجم توسعه در سال 1389، بحث تعیین تولیت اصلح برای بیمه های پایه درمان شدت گرفت. در زمان تدوین احکام، پیشنهاد انتقال وظایف بیمه های درمانی به وزارت بهداشت از سوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس مطرح شد که پس از بحث و بررسی، با توجه به تناقض با قانون ساختار و قانون تامین اجتماعی (بنا به مفاد قانون تامین اجتماعی مصوب سال 1354، رسالت وجودی سازمان تامین اجتماعی "تعمیم و گسترش انواع بیمه ها" قید شده و بعدها در قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده «3» قانون تامین اجتماعی مصوب سال 1368، سازمان ملزم به ارایه تعهدات قانونی خود در حوزه "حوادث و بیماری ها و بارداری" است و ارایه پوشش بیمه خدمات درمانی به جمعیت تحت پوشش یکی از وظایف اساسی و اولویت دار سازمان محسوب می‏شود (8،7)، صرفا ادغام و تمرکز کلیه امور مربوط به بیمه سلامت در سازمان بیمه سلامت ایران به تصویب رسید و درخصوص تغییر تولیت حکم جدیدی صادر نشد؛ بنابراین به تبعیت از احکام قبلی این سازمان وابسته به وزارت رفاه و تامین اجتماعی باقی ماند. علاوه بر این، در قانون برنامه پنجم توسعه، استقرار نظام جامع تامین اجتماعی چندلایه مورد تاکید قانونگذار بوده و به صراحت بیمه های پایه درمان بخشی از نظام تامین اجتماعی تعریف شده است؛ ضمن آنکه ساماندهی برنامه خدمات بیمه سلامت بر عهده وزارت رفاه و تامین اجتماعی گذارده شده است (9). اما در جریان اجرای قانون، وجود اختلاف نظرها و تلاش صاحبان دیدگاه های مختلف برای تامین نظراتشان در این احکام، موجب شد که همچنان درباره تعیین وزارتخانه متولی امور بیمه سلامت جای بحث و تفسیر باقی بماند. به طوریکه، مجدد همزمان با بررسی لایحه ادغام وزارتخانه های کار و امور اجتماعی و رفاه و تامین اجتماعی، پیشنهاد فوق الذکر مجدد به صورت طرح دو فوریتی در مجلس شورای اسلامی مطرح شد اما در آخر، با بیان استدلال های موافقان و مخالفان رد شد. این موضوعات علاوه بر ایجاد فضای بحث های طولانی کارشناسی، در تعامل بین نظام تامین اجتماعی و نظام سلامت ایجاد چالش نمود. به منظور خاتمه دادن به بخشی از این چالش ها، در سال 1393 سیاست های کلی سلامت از سوی مقام معظم رهبری ابلاغ شد (10). این سیاست ها بعد از قانون اساسی بالاترین سند سیاستگذاری محسوب می شود و به روشنی الگوی مناسب و چارچوب ورود به مبحث اصلاحات نظام سلامت و بیمه درمان را تعیین می کند. در سیاست های کلی، به تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت تاکید شده است؛ به طوریکه تولیت نظام سلامت شامل سیاست گذاری های اجرایی، برنامه ریزی های راهبردی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت صورت پذیرد. در این سیاست، وظیفه تعیین بسته خدمات جامع بهداشتی و درمانی که از مصادیق ساماندهی سمت عرضه (فروش) در بازار ‏است به‏‏‏عهده وزارت بهداشت و وظایف تدوین تعرفه ها و اصلاح نظام پرداخت که هر دو از مصادیق ساماندهی سمت تقاضا (خرید) ‏است،‏ ذیل ‏‏‏وظایف نظام بیمه‏ای ‏است‏. این نوع تقسیم وظایف توازن قوا بین دو سمت خریدار و فروشنده را تنظیم می کند. در ادامه سایر قوانین موضوعه با صیانت از این سیاست ها تدوین شد. در قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) مصوب سال 1393، به طور کلی در مواد مختلف مقرر شده است سهم مربوط به خدمات در تعهد بیمه ها از منابع عمومی، جهت توزیع در ردیف های مشخص ذیل وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی قرار گیرد (11). همچنین در سیاست های کلی برنامه ششم توسعه، ضمن تصریح این نکته که بیمه درمان، در کنار بیمه بازنشستگی و از کارافتادگی باید توسط سازمان های بیمه تامین اجتماعی ارایه شود، سیاستگذار مجددا بر اجرای مفاد سیاست های کلی سلامت مبنی بر تفکیک سه وظیفه «تولیت»، «تامین منابع» و «تدارک خدمات» و توسعه و تعدد بیمه های درمانی تاکید نموده است (12). با این وجود، در قانون برنامه ششم توسعه، تولیت نظام سلامت از جمله بیمه سلامت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز شده و سازمان بیمه سلامت از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی منتزع و به وزارت بهداشت ملحق می شود (13)؛ ضمن آنکه بحث انتقال سایر سازمان های بیمه گر درمان نیز همچنان وجود دارد. به علاوه، در این قانون، به ساماندهی خدمات بیمه سلامت توسط وزارت بهداشت اشاره شده و بر استقرار و روزآمدسازی نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی چندلایه مشتمل بر حوزه امدادی، حمایتی و بیمه های اجتماعی به جز سلامت تاکید نموده است (13). ضمن اشاره به اینکه مستثنی شدن بیمه سلامت از نظام تامین اجتماعی چندلایه در تعارض با مفهوم عبارت "جامعیت" می باشد، این احکام در تعارض با برخی قوانین بالادستی نیز می باشد. البته تمرکز تولیت بیمه سلامت در وزارت بهداشت بر اساس تصریح مفاد ماده مربوطه، بر قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی حاکم شده است (13)، لیکن در مجموع این موضوعات نافی مفاد احکام مرتبط در سیاست ها و قوانین بالادستی شامل سیاست های کلی سلامت (10)، سیاست های کلی اقتصاد مقاومتی (14)، سیاست های کلی برنامه ششم توسعه (12)، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی (6)، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (15) و قانون تامین اجتماعی (7) می باشد. در سال 1400 با ابلاغ سند تحول دولت مردمی، در راستای ایجاد نظام یکپارچه تامین اجتماعی و به منظور اصلاح حکمرانی بیمه و ایفای نقش خریدار راهبردی خدمت به جای صندوق پرداخت، به انتزاع سازمان بیمه سلامت از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و انتقال آن به وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اشاره شده است (16). در نهایت با توجه به قوانین و مقررات جاری این دو حوزه، تکلیف تولیت بیمه های پایه درمان با کدام حوزه است؟ هر چند جدایی بیمه ها (خریدار خدمت) از وزارت بهداشت (فروشنده خدمت) به عنوان یک اصلاح ساختاری در متون علمی مورد تاکید قرار گرفته است تا به پیامدهای مورد انتظار این سیاست یعنی خرید خدمات با کیفیت از ارایه کننده، تقویت نظارت و کنترل بر خرید خدمات و افزایش رقابت بین ارایه کنندگان برای جذب مشتری نایل شوند (17)، مقایسه و ارزیابی تاثیرات جدایی خریدار از فروشنده بر نظام سلامت به علت تفاوت های ساختاری بین نظام های سلامت در کشورهای مختلف، دشوار و بحث برانگیز است (21-18). در ایران نیز، سیاست جدایی خریدار از فروشنده به علت وجود نظرات مخالف و موافق مستند به استدلال های کارشناسی و عدم هماهنگی ناشی از تضاد منافع میان دو وزرات خانه و عدم اعتماد بین آن ها، عملا مشکلات و چالش های زیادی برای اجرای برنامه های اصلاحی و تولیت نظام سلامت ایجاد کرده است (18) و جایگاه بیمه ها در طول سالیان همیشه مورد بحث و جدل بین دو وزارت خانه بوده است. حقیقت این است که در میان این کشمکش ها، نباید فراموش کرد که هدف غایی، پوشش همگانی خدمات سلامت و حفاظت موثر بیمه ها از افراد در برابر مخاطرات مالی ناشی از بیماری با لحاظ ابعاد کارایی، کیفیت، اثربخشی و عدالت در بهره گیری از خدمات سلامت است که باید مرکز توجه سیاستگذاران این دو حوزه قرار گیرد. اگر برای تصمیم گیری در جهت جانمایی فعالیت ها، به شیوه علمی و درست عمل نشود، نتیجه آن می شود که در دولت های مختلف، با اعمال قدرت ذی نفعان، تعدادی صندوق بیمه گر از یک وزارتخانه منفک و به‏‏‏ وزارتخانه ای دیگر ملحق می شوند و این تغییر و تبدیل های ساختاری و مکانیکی نه تنها منجر به‏‏‏ تغییر دیدگاه نخواهد شد، بلکه تغییر مثبت محسوسی را در خدمات اجتماعی نداشته و عایدی برای ذینفعان اصلی یعنی مردم نخواهد داشت. اکنون، در آستانه تنظیم قانون برنامه هفتم توسعه، با لحاظ شرایط اجتماعی، اقتصادی و سیاسی کشور و با توجه به نابسامانی های موجود در نظام سلامت و نظام تامین اجتماعی، به نظر می رسد اتخاذ رویکردی صحیح برای حرکت در مسیر تحقق غایات و اهداف عالیه سند چشم انداز و عمل به تکالیف مندرج در اصول قانون اساسی، به دور از تفاسیر و مقاومت های جانبدارانه بیش از پیش برای کشور حایز اهمیت است.