بررسی علل کسورات پرونده های بستری بیماران تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان توانبخشی رفیده در سال 1400

ازجمله مهم ترین موارد اتلاف منابع بیمارستان ها، کسورات بیمه ای هستند. کسورات بیمه ای نه تنها بیمارستان ها را با کمبود منابع مالی روبه رو می کنند، بلکه باعث ایجاد تنش بین سازمان های بیمه گر و  بیمارستان ها می شوند. هدف از مطالعه حاضر، بررسی میزان و علل کسورات صورت حساب های بیماران تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان توانبخشی رفیده بود.

مطالعه توصیفی تحلیلی حاضر به صورت مقطعی در سال 1400 و در بیمارستان توانبخشی رفیده انجام پذیرفت. در این مطالعه، کلیه صورت حساب های مربوط به خدمات بستری ارسالی به سازمان بیمه تامین اجتماعی موردبررسی قرار گرفتند. جهت جمع آوری داده ها از صورت حساب های ارسالی به بیمه تامین اجتماعی، پرونده های بیماران و پرسش نامه محمدخانی استفاده شد. حجم نمونه شامل 776 پرونده بیماران بستری بود. برای آنالیز داده ها، از فراوانی و درصد و آزمون ضریب همبستگی اسپیرمن در نرم افزار SPSS نسخه 22 استفاده شد.

بر اساس یافته های پژوهش، بیشترین فراوانی نسخ بستری مربوط به ماه آبان (7/48 درصد) بود. بیشترین کسور صورت حساب های بستری شدگان به ترتیب مربوط به دارو و لوازم مصرفی و حق العمل جراح و بیشترین علت آن اضافه درخواستی و کدگذاری غلط بود. در پاسخ به فرضیه های تحقیق، مستندسازی پرستاران و پزشکان با میزان کسورات ارتباط معنی دار داشت (p<0/0001).

برنامه ریزی برای کاهش کسورات بیمه ای نیازمند توجه به عوامل متعدد است. با آموزش قوانین بیمه و کتاب تعرفه به گروه های پزشکی و پرستاری، الکترونیکی کردن ارسال اسناد به بیمه تامین اجتماعی و ایجاد مکانیزم های هشداردهنده در آن، استفاده از اهرم های نظارتی و شناسایی پزشکان و پرستاران مرتبط جهت ارائه بازخورد، نظارت بر عملکرد پزشکان و بررسی خطاهای مربوطه، ایجاد مکانیزم های تنبیه و تشویق، تعامل مستمر با بیمه تامین اجتماعی جهت توجیه مدیران سازمان در خصوص نحوه ارائه خدمت به بیماران توانبخشی و علت طولانی شدن زمان بستری این گونه بیماران و همچنین اطلاع از تغییرات جدید در مجموعه قوانین بیمه تامین اجتماعی می توان از بسیاری کسورات جلوگیری کرد.