نشریه آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران
سال بیست و هشتم شماره 3 (پیاپی 55، پاییز 1385)

آنالیزهای گازهای خون شریانی در ارزیابی وضعیت کلینیکی بیماران بدحال و اداره آنها نقشی تعیین کننده دارد. پاره کردن شریان رادیال با عوارض مختلفی توام است. ارزیابی گازهای خون از راه نمونه گیری از نرمه گوش یک روش آلترناتیو در تفسیر اندکس های گاز خون شریانی محسوب می گردد. در این مطالعه به بررسی این مطلب پرداخته ایم که آیا اسیدیته، فشار سهمی اکسیژن، فشار سهمی گاز کربنیک، ازدیاد باز و بی کربنات نمونه خون نرمه گوش می توانند دقیقا این اندکس ها را در گاز خون شریانی بیماران تحت تنفس مکانیکی در واحد مراقبت های ویژه پیش بینی کنند یا خیر؟
مطالعه روی 67 بیمار بستری در واحد مراقبت های ویژه تحت تنفس مکانیکی صورت گرفت. پس از بستری، نمونه خون شریان رادیال توام با خون نرمه گوش (با روش خاص توسط لوله موئینه) برای تجزیه و تحلیل به آزمایشگاه فرستاده شد.
از طریق معادله رگرسیون توانستیم با آنالیز خون نرمه گوش، درجه اسیدی و بازی، فشار سهمی گاز کربنیک، فشار سهمی اکسیژن، ازدیاد باز و بی کربنات خون شریانی را پیش بینی کنیم. در تمام موارد ارتباط معنی داری بین آنالیز گازهای خون نرمه گوش با نمونه خون شریانی وجود داشت (p<0.05). علی رغم ارتباط قوی بین این دو روش محدودیت در بررسی فشار سهمی اکسیژن خون شریانی از طریق آنالیز نرمه گوش وجود داشت.
آنالیز گازهای خون نرمه گوش می تواند به طور دقیق اندکس های گاز خون شریانی در بیماران دچار نارسایی حاد تنفسی تحت درمان با تنفس مکانیکی را پیش بینی کند.

با توجه به درد شدید بیماران شکستگی شفت فمور هنگام وضعیت گرفتن برای بی حسی داخل نخاعی، بر آن شدیم تا با مقایسه دو روش بی دردی بلوک فمورال و تزریق وردی فنتانیل، بهترین روش برای کاهش درد در این بیماران را پیدا کنیم.
در این مطالعه که به صورت کارآزمایی بالینی مقطعی یک سویه انجام شد، 20 بیمار دچار شکستگی شفت فمور، و طبقه بندی و 1 و 2 ASA وارد مطالعه شده و به طور تصادفی به دو گروه 10 نفری تقسیم شدند. بیماران قبل از انجام بی حسی داخل نخاعی از نظر معیار بصری سنجش درد (VAS) بررسی شدند و سپس در گروه اول پس از دریافت 1.5 میکروگرم/ کیلوگرم فنتانیل به صورت وریدی و بی دردی، میزان در بیماران با استفاده از VAS مجددا ارزیابی شد. در گروه دوم پس ثبت داده های VAS اولیه، 20 سی سی محلول گزیلوکائین 2% به روش بلوک فمورال تزریق شد و VAS بعد از بی دردی بررسی و ثبت گردید. پس از بی دردی و گرفتن وضعیت تحت بی حسی داخل نخاعی قرار گرفتند و کیفیت وضعیت بیماران از نظر متخصص بیهوشی مورد ارزیابی قرار گرفت.
این مطالعه نشان داد، مدت زمان لازم برای گرفتن وضعیت مناسب برای بی حسی داخل نخاعی در گروه بلوک فمورال، کمتر از گروه فنتانیل است. از نظر کیفیت وضعیت گرفتن بیمار از نظر متخصص بیهوشی گروه بلوک فمورال نمره بهتری کسب کردند. از نظر میزان بی دردی نیز گروه بلوک فمورال، بی دردی بهتری ایجاد کرد. کلیه موارد فوق از نظر آماری معنی دار بود (p- value<0.05).
نتیجه گیری و توصیه ها: این مطالعه نشان داد، روش بلوک فمورال یک روش بی دردی ساده، ارزان و بسیار موثر و بی خطر و قابل اجرا در کلیه مراحل از زمان شروع حادثه است، با این وصف انجام مطالعه ای کامل تر برای شکستگی قسمت های دیگر فمور، و با تعداد نمونه بیشتر توصیه می شود.

با توجه به اینکه وضعیت پرون به دلیل افزایش ظرفیت باقی مانده عملی (FRC) و تغییر توزیع خون در نواحی وابسته و غیر وابسته ریه ها، عملکرد ریه ها را بهبود می بخشد، نصمیم گرفتیم که این اثر را در بیمارانی که دچار نارسایی حاد تنفسی (ARDS) هستند ارزیابی کنیم.
در این مطالعه که از نوع مورد سریالی است 10 بیمار که به دلیل نارسایی حاد تنفسی (ARDS) در بخش مراقبت های ویژه بستری بودند و علی رغم حمایت تنفس مکانیکی با اکسیژن 100% و حداکثر فشار مثبت انتهایی بازدمی (PEEP) قابل تحمل، نسبت فشار اکسیژن خون شریانی (PaO2) به غلظت اکسیژن دمی (FIO2) کمتر از 300 داشتند {PaO2/ FIO2< 300} انتخاب شدند. فشار اکسیژن خون شریانی و شاخص های همودینامیک در این بیماران نیم ساعت قبل و نیم ساعت، 2 ساعت و 6 ساعت پس از تغییر وضعیت اندازه گیری شدند. لازم به ذکر است در تنظیمات دستگاه تهویه قبل و پس از تغییر وضعیت هیچ تغییری داده نشد.
در تعداد ضربان قلب و فشارخون سیستولیک و دیاستولیک در اندازه گیری های به عمل آمده نیم ساعت قبل و نیم ساعت پس از تغییر وضعیت تفاوت مشخص وجود داشت، به طوری که پس از تغییر وضعیت ضربان قلب افزایش و فشارخون کاهش یافت و این تغییرات در ساعات 2 و 6 همچنان ثابت باقی ماند. فشار اکسیژن خون شریانی نیم ساعت پس از تغییر وضعیت تفاوت واضحی نداشت ولی در ساعت های 2 و 6 نسبت به قبل از وضعیت مشخصا افزایش نشان داد. همچنین فشار اکسیژن خون شریانی در ساعت های 2 و 6 نیز با یکدیگر تفاوت واضحی داشتند.
تغییر وضعیت در بیماران دچار نارسایی تنفسی به دلیل نارسایی حاد تنفسی (ARDS)، باعث بهبود و افزایش میزان تبادل گازی می شود.

هر چند در کتب مرجع از آنالژزی اپیدورال سینه ای (T.E.A) به عنوان درمان استاندارد در تسکین دردهای پس از توراکوتومی یاد می شود اما این روش علاوه بر اشکالات تکنیکی خطرات بالقوه کشنده ای نیز در بر دارد. اخیرا استفاده از کاتتر مجاور ستون فقرات در فضای خارج پلورال (PARA) به عنوان جایگزین مناسبی برای TEA معرفی شده است. در این روش هنگام بستن قفسه سینه کاتتری در فضای خارج پلورال در مجاورت محل انسیزیون گذاشته می شود که از طریق آن می توان بلوکاژ انتخابی فضاهای بین دنده ای را انجام داد.
هدف از این مطالعه تعیین و مقایسه میزان تسکین دردهای پس از توراکوتومی با استفاده از روش PARA در مقایسه با TEA و تجویز سیستمیک داروی مخدر مورفین بوده است.
در یک مطالعه آینده نگر 45 بیمار کاندیدای توراکوتومی به صورت تصادفی به سه گروه TEA، PARA و و مورفین تقسیم شدند.
در گروه TEA از طریق کاتتر اپی دورال سینه ای که قبل از عمل برای بیماران گذاشته می شد صد میلی گرم پتدین بلافاصله قبل از شروع بیهوشی عمومی تجویز و سپس این کار هر 8 ساعت با 50 میلی گرم تکرار می گردید.
در گروه PARA در انتهای عمل پس از قرار دادن کاتتر در فضای خارج پلورال ده میلی لیتر مارکائین 0.25% آدرنالینه تجویز و به فاصله هر 8 ساعت تکرار می گردید.
در گروه مخدر، تسکین درد با تجویز آهسته 5 میلی گرم مورفین وریدی هر 6 ساعت انجام گرفت.
ارزیابی میزان درد بیماران هر شش ساعت با استفاده از معیار بصری سنجش در صورت می پذیرفت و سپس اطلاعات به دست آمده با استفاده از روش درمان در مقابل کنترل و تکرار اندازه گیری ها آنالیز داده ها انجام و مشخص می گردید.
مطالعه نشان داد که میانگین مقیاس درد در گروه درمانی مورفین از هر دو گروه درمانی TEA و PARA به طرز معنی داری بیشتر است (p value<0.001 و (p<0.001 ولی اختلاف معنی داری میان گروه TEA و PARA وجود ندارد (p<0.071). از سوی دیگر میزان بروز عوارض در میان گروه ها از نظر آماری معنی دار نبود.
با توجه به سادگی و کارآمدی روش آنالژزی PARA در تسکین دردهای پس از توراکوتومی استفاده روتین از آن توصیه می گردد.

استفاده از تزریق حین عمل داروهای بی حسی موضعی در جراحی، برای کاهش درد پس از عمل شیوع بیشتری یافته است. یکی از روش های کاهش درد، تزریق این داروها به صورت داخل شکمی است. هدف از انجام این مطاعله بررسی اثر تزریق بوپیواکائین به صورت داخل شکمی بر درد پس از عمل کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک است.
در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو سوکور با کنترل دارونما، 60 بیمار بالغ از بین مراجعان به بیمارستان امیرالمومنین که با تشخیص ابتلا به سنگ کیسه صفرا نیاز به کله سیستکتومی داشتند، مورد بررسی قرار گرفتند. تمامی بیماران زیر بیهوشی عمومی به روش یکسان تحت این عمل به روش لاپاراسکوپیک قرار گرفتند. بیماران در انتهای عمل به صورت تصادفی در یکی از دو گروه شاهد یا بوپیواکائین قرار می گرفتند. در گروه بوپیواکائین، 0.8 سی سی/ کیلوگرم بوپیواکائین 0.25% به صورت داخل شکمی در محل برداشتن کیسه صفرا تزریق می شد و در گروه شاهد، نرمال سالین مورد استفاده قرار می گرفت. در ریکاوری و در فواصل 2، 4 و 6 ساعت پس از خروج از ریکاوری، شدت درد بیمار به روش معیار بصری سنجش درد میزان کلی مخدر تزریق شده در 6 ساعت اول، ضربان قلب و فشار متوسط خون شریانی اندازه گیری شدند. در صورت درخواست بیماران، هر بار 0.5 میلی گرم/ کیلوگرم پتیدین داخل عضلانی تزریق می گردید.
میانگین های معیار بصری سنجش درد در زمان های اندازه گیری شده بین دو گروه بوپیواکائین و شاهد اختلاف معنی داری داشتند (به ترتیب در گروه بوپیواکائین و شاهد در ریکاوری 327±23.62 در برابر 2.89±10.6 در 2 ساعت بعد 43.3±20.6 در برابر 4.66±9.3 در 4 ساعت بعد 26.7±13.5 در برابر 65.3±9.4 و در 6 ساعت بعد 17.1±5.8 در برابر (69.3±9.8. همچنین میانگین ضربان قلب و متوسط فشار شریانی نیز در ریکاوری و 6 ساعت بعد در گروه بوپیواکائین نسبت به گروه شاهد به میزان معنی داری کمتر بود. همچنین میانگین داروی مخدر استفاده شده و فراوانی بیمارانی که درخواست تجویز مخدر داشتند در گروه بوپیواکائین به میزان معنی داری از گروه شاهد کمتر بود (به ترتیب 2.5±2.5 در برابر 10.3±1.8 میلی گرم و 560% در برابر (%100.
نتیجه گیری و توصیه ها: به نظر می رسد تزریق 0.8 سی سی/ کیلوگرم بوپیواکائین 0.25% به صورت داخل شکمی در محل برداشتن کیسه صفرا و در زیر هر دو دیافراگم در بیمارانی که تحت کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک قرار می گیرند، به میزان معنی داری درد پس از عمل، موارد نیاز به مخدر و مصرف مخدر پس از عمل را کاهش می دهد.

کنترل درد بعد از عمل جراحی سزارین توانایی مادر در مراقبت از نوزاد را افزایش داده و می تواند در ایجاد رابطه ای مناسب بین مادر و کودک تازه تولد یافته موثر باشد. در ضمن با افزایش امکان تحرک مادر می تواند خطر عوارض ترومبو آمبولیک را کاهش دهد. روش های بی دردی در مادر می بایست در ضمن بی خطر بودن کمترین عوارض را بر روی نوزاد شیرخوار داشته باشند. موسیقی به عنوان روشی غیر تهاجمی، ارزان و بدون عوارض جانبی می تواند به صورت بالقوه به عنوان یکی از روش های بی دردی بعد از عمل به کار رود. هدف پژوهش حاضر بررسی تاثیر موسیقی در حین بیهوشی عمومی در کاهش درد، میزان مصرف مرفین و کاهش اضطراب بعد از عمل سزارین بوده است.
این مطالعه تصادفی دوسوکور مورد و شاهد بر روی 100 بیمار از کلاس یک انجمن بیهوشی آمریکا کاندیدای عمل جراحی سزارین انجام گردید. پس از تصویب شورای پژوهشی و کسب رضایت از بیماران و استاندارد سازی روش بیهوشی عمومی، بیماران به طور اتفاقی در دو گروه 50 نفری قرار گرفتند. با استفاده از هدفون در گروه آزمایش لوح فشرده گیتار ملایم در سبک اسپانیایی و در گروه شاهد از لوح فشرده خالی در طول بیهوشی عمومی استفاده گردید. درد براساس معیار بصری سنجش درد و مقدار مصرف مرفین برای کاهش درد بیمار به عدد 3 در این معیار و همچنین اضطراب بیماران در فواصل زمانی مختلف و در شش ساعت اول بعد از عمل اندازه گیری شد.
شدت درد بیماران در معیار سنجش بصری در بین دو گروه شاهد و مورد در شش ساعت اول بعد از عمل تفاوت آماری معنی داری نداشت. همچنین مقدار کل مرفین تزریقی برای کاهش درد براساس معیار سنجش بصری به عدد 3 و همچنین اضطراب بعد از عمل تفاوت آماری معنی داری بین دو گروه نشان نداد.
استفاده از گیتار در سبک اسپاتیک تحت شرایط مطالعه انجام شده در حین بیهوشی عمومی در عمل سزارین سبب کاهش درد و مقدار مصرف مرفین در کنترل درد در شش ساعت اول بعد از عمل سزارین موثر نیست.

استفاده از شاخص مرگ و میر و متوسط مدت زمان بستری بیماران در بخش مراقبت های ویژه دو شاخص اصلی برای بیان چگونگی خدمات رسانی به بیماران در این بخش به شمار می روند. از آنجا که شناخت، تحلیل و مدل بندی میزان مرگ و میر و مدت اقامت بیماران در این بخش می تواند مقدمه ای برای شناخت چگونگی ارایه خدمات به این بخش پر اهمیت فراهم سازد، در این مطالعه به بررسی این مهم پرداخته شده است.
این مطالعه یک بررسی مشاهده ای و مقطعی است که بر روی 874 بیمار بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان ولی عصر (عج) شهر اراک از ابتدای سال 1380 تا آخر اسفند 1383 انجام گرفت. متغیرهای سن، جنس، ماه بستری، بخشی که بیمار از آن به بخش مراقبت های ویژه منتقل شده است، محل سکونت و نوع تشخیص به عنوان متغیرهای مستقل و میزان مرگ و میر و مدت اقامت بیماران در این بخش به عنوان متغیرهای وابسته در نظر گرفته شدند. برای تحلیل داده ها از آمار توصیفی و تحلیلی شامل استفادهاز روش های مدل پوآسنی معمولی و مدل بندی توزیع های آمیخته پوآسنی استفاده گردید.
از 874 بیمار بستری شده در خلال سال های مورد بررسی 246 نفر فوت کردند. بنابراین میزان مرگ و میر بیماران در این بخش 28.1% بوده است. متوسط مدت اقامت بیماران در این بخش 9.2±11.9 روز (انحراف معیار ± میانگین) و میانگین سنی افراد بستری شده در این بخش 40.0±21.8 سال بوده است. بیشترین میزان مرگ و میر در این بخش در شهریور ماه و کمترین آن در آذر ماه بوده است. بیشترین مدت اقامت در آذر ماه و کمترین مقدار آن در بهمن ماه بوده است.
میزان مرگ و میر در مطالعه بیشتر از کشورهای خارجی بوده و اختلاف معناداری بین میزان مرگ و میر در این بخش با مطالعات انجام شده در خارج از کشور وجود دارد. همچنین میانگین مدت اقامت بیماران در این بخش 5 روز بوده است که با مطالعات انجام شده اختلاف آماری معنادار دارد (p<0.01). وجود روند در میزان مرگ و میر براساس ماه های سال تایید شده است. مدت اقامت بیماران در این بخش دارای توزیع احتمال آمیخته پوآسنی دو مولفه ای است. با استفاده از این توزیع احتمالی و رگرسیون آمیخته به کار برده شده متغیرهای سن، جنس، محل سکونت، علت بستری شدن، محل انتقال و ماه بستری همگی متغیرهای معنادار در تبیین مدل فوق هستند. مدل پوآسنی معمولی متغیرهای کمتری را به عنوان متغیرهای مرتبط با مدت اقامت معرفی کرده بود.
توجه اساسی به علل بالا بودن میزان مرگ و میر در این بخش نسبت به آمار جهانی با استفاده از پژوهش های تخصصی تر پیشنهاد می گردد.

گلودرد پس از عمل یکی از شایع ترین عوارض بیهوشی عمومی است که عوامل متعددی از جمله لوله گذاری تراشه باعث بروز آن می شود. برای پیشگیری از عارضه مزبور بعضی منابع تزریق دگزامتازون وریدی را در مرحله پیش از لوله گذاری توصیه می کنند؛ اما در مورد اثر بخشی این دو روش اختلاف نظر وجود دارد.
برای بررسی اثر بخشی این دو روش در پیشگیری از بروز گلودرد پس از عمل و طی یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور، 86 زن 20 تا 50 ساله کاندید عمل جراحی الکتیو زنان مورد مطالعه قرار گرفتند. معیارهای ورود به مطالعه شامل جنسیت زن، سن بین 20 تا 50 سال، عدم مسابقه بیماری های تنفسی (نظیر آسم، بروز برونشیت، آمفیزم و...)، عدم سرماخوردگی طی یک ماه قبل از عمل، عدم مصرف داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی طی مدت مزبور بود. تمامی بیماران با استفاده از لوله تراشه ساخت شرکت سوپا و توسط یک فرد واحد تحت لوله گذاری تراشه قرار گرفتند. نیمی از بیماران قبل از لوله گذاری دگزامتازون (0.1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن) و نیمی دیگر دارونما دریافت کردند. معیارهای خروج از مطالعه شامل موارد زیر بود: بروز فاسیکولاسیون پس از تزریق ساکسینیل کولین، تزریق لیدوکائین یا کورتیکو استروئید در حین پایان عمل، تلاش برای لارنگوسکوپی بیش از یکبار، لارنگوسکوپی طولانی تر از 30 ثانیه، عمل جراحی طولانی تر از 2 ساعت، اسپاسم برونشی در پایان عمل و پس از خارج کردن لوله تراشه، 12 ساعت پس از عمل بیماران از نظر بروز گلودرد، سرفه و خشونت صدا مورد معاینه قرار گرفتند. میزان کلی بروز گلودرد در دو گروه 29%، سرفه 13.95% و خشونت صدا 34.9% بود.
ارتباط معنی داری بین تجویز وریدی دگزامتازون قبل از لوله گذاری و میزان بروز گلودرد، (X2=0.056، df=1، (p=0.0812، سرفه (X2=1.55، df=1، (p=0.213 و خشونت صدا (X2=0.882، df=1، (p=0.0384 مشاهده نشد.
بر این اساس می توان نتیجه گرفت که تجویز دگزامتازون وریدی قبل از لارنگوسکوپی و لوله گذاری تراشه نمی تواند مانع از بروز گلودرد، سرفه و خشونت صدا گردد.

امروزه کاتتریزاسیون ورید مرکزی به عنوان یک وسیله تشخیصی و درمانیب به طور شایع در مراکز درمانی مورد استفاده قرار می گیرد. آسیب شریان مجاور ورید شایع ترین عارضه آن است که می تواند منجر به عوارض خطرناکی گردد. آنوریسم کاذب یکی از عوارض تاخیری آسیب شریانی است که به صورت یک توده ضربان دار با اثر فشار بر ارگان های مجاور یا حتی خونریزی شدید و کشنده تظاهر می کند. در این مقاله یک مورد بسیار نادر آنوریسم کاذب بزرگ شریان ساب کلاوین به دنبال کاتتریزاسیون ورید معرفی می گردد.