مجله سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
سال بیست و نهم شماره 1 (پیاپی 113، بهار 1390)

معمولا عارضه تنگی نای ناشی از لوله گذاری را می توان با اخذ شرح حال و معاینه بالینی تشخیص داد. ما در این مطالعه عوارض و نتایج این گونه تراکئوتومی ها را در مقایسه با دیلاتاسیون تنگی بررسی نموده ایم.
در این مطالعه گذشته نگر و مورد شاهدی 721 بیمار (210 زن و 511 مرد) که در طی مدت 7 سال به علت تنگی نای بعد از لوله گذاری به ما مراجعه کرده بودند، تحت بررسی قرار گرفتند. گروه مورد بیمارانی بودند که تحت عمل تراکئوتومی اورژانس قرار گرفته بودند. در گروه شاهد تراکئوتومی انجام نشده و جهت رفع مشکل تنگی نفس در ابتدا برونکوسکوپی ری ژید و دیلاتاسیون صورت گرفته بود. در تمام بیماران پس از انجام درمان های حمایتی اولیه، در صورت وجود شرایط مناسب عمل رزکسیون و آناستوموز تنگی نای انجام می شد. عوامل مقایسه شده در دو گروه عبارت بودند از: مدت زمان بستری برای آماده شدن درمان نهایی، پاسخ به برونکوسکوپی - دیلاتاسیون، میزان غیرقابل رزکسیون بودن تنگی، میزان درگیری سابگلوت، طول تنگی، طول رزکسیون و نتایج عمل جراحی.جهت آنالیز داده ها از نسخه شماره 16 نرم افزار SPSS و از تست های آماری Chi square، t-test Fisher’s Exact test استفاده شد.
میزان درگیری ساب گلوت در گروه مورد 46.6% و در گروه شاهد 16.7% بود. (P<0.05) در گروه مورد 14.8% از ضایعات غیرقابل رزکسیون بودند حال آنکه در گروه شاهد هیچ ضایعه غیر قابل رزکسیونی وجود نداشت. پاسخ به برونکوسکوپی و دیلاتاسیون نیز در گروه مورد (6.7%) کمتر از گروه شاهد (19.1%) بود (P<0.05).
تراکئوتومی اورژانس در بیمار مبتلا به تنگی نای بعد از لوله گذاری اقدامی اضافی و قابل اجتناب است و در موارد بحرانی رفع تنگی های حاد و شدید با انجام برونکوسکوپی ری ژید و دیلاتاسیون به بهترین شکل ممکن صورت می گیرد.

بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) احتمالا شایع ترین بیماری کبدی در سرتاسر دنیا است. در برخی از مطالعات همراهی بیماری سیلیاک با NAFLD گزارش شده، لذا با توجه به اهمیت بیماری سیلیاک، مطالعه ای برای بررسی فراوانی این بیماری در مبتلایان به بیماری NAFLD صورت گرفت.
در این مطالعه که بین مهر 86 تا مهر 87 انجام شد 80 بیمار مبتلا به NAFLD که هیچ ریسک فاکتور شناخته شده ای برای ابتلا به NAFLD نداشتند از جهت بیماری سیلیاک مورد بررسی قرار گرفتند. ابتدا آنتی بادی ضد ترنس گلوتامیناز بافتی (ATTG) به ELISA در این بیماران چک شد. سپس بیماران با ATTG مثبت تحت آندوسکوپی فوقانی با بیوپسی از قسمت دوم دئودنوم قرار گرفتند.
از 80 بیمار مورد مطالعه 6 بیمار ATTG (%7.5) ثبت داشتند در هر 6 بیمار آندوسکوپی با بیوپسی از دئودنوم انجام شد، در 2 بیمار (33.3%) بیوپسی دئودنوم نرمال بود. چهار بیمار (66.7%) پاتولوژی غیر طبیعی داشتند. دو بیمار مرحله مارش 1، یک بیمار مرحله مارش 2 و یک بیمار مرحله مارش 3 را در پاتولوژی نشان داد هیچکدام از بیماران فوق نیز علایم بیماری سیلیاک را نداشتند.
با توجه به شیوع نسبی ATTG مثبت در بیماران مبتلا بهNAFLD، ما توصیه می کنیم که در بیماران مبتلا به NAFLD که علتی برای آنها پیدا نشده، ATTG اندازه گیری شود و بیمارانی که سرولوژی مثبت دارند از نظر پاتولوژی نیز بررسی گردند.

پیش از انجام عمل جراحی می توان با تجویز داروهایی درد حین و پس از عمل را کنترل کرد. تاثیر مصرف پیش از عمل گاباپنتین و تیزانیدین بر درد عمل جراحی در مقالات مختلف بررسی شده ولی تاکنون اثرات بی دردی آنها در اعمال جراحی با یگدیگر مقایسه نشده است.
این مطالعه بر روی 60 بیماران 18 تا 50 سال کاندید جراحی شکستگی تیبیا انجام شد. بیماران به 2 گروه 30 تایی تقسیم شدند: گروه گاباپنتین (G) که یک ساعت قبل عمل 300 میلی گرم گاباپنتین خوراکی و گروه تیزانیدین (T) که یک ساعت قبل عمل 8 میلی گرم تیزانیدین خوراکی دریافت کردند. درد قبل از تجویز این داروها، هنگام ترخیص از ریکاوری و تا 12 ساعت بعد از عمل با استفاده ازVAS) Visual Analogue Scale)بررسی شد. همگی بیماران تحت بیهوشی عمومی قرار گرفتند. علایم حیاتی، نیاز به فنتانیل حین عمل، اولین زمان نیاز به مورفین وریدی و دوز کلی مورفین پس از عمل بررسی شد.
فشارخون سیستولیک، دیاستولیک و ضربان قلب حین عمل در هر دو گروه تفاوت معناداری با یکدیگر نداشت. دوز فنتانیل حین عمل در گروه گاباپنتین به صورت معناداری از گروه تیزاندین کمتر بود.(P=0.001) اولین زمان نیاز به مورفین وریدی در گروه گاباپنتین به صورت معنادار طولانی تر (P=0.001) و دوز کلی مورفین بعد عمل طی 12 ساعت در گروه گاباپنتین کمتر بود. (P=0.003)Visual Analogue Scale تنها در ساعت 12 پس از عمل در دو گروه تفاوت معناداری را نشان می داد (انحراف معیار ± میانگین به ترتیب در گروه های تیزانیدین و گاباپنتین برابر با 0.9±2.2 و0.7 ±2.3، P=0.001).
گاباپنتین خوراکی قبل عمل نسبت به تیزانیدین سبب کاهش درد و کاهش نیاز به مخدر بیشتری در حین و پس از عمل جراحی می شود.

هدف از انجام این پژوهش مقایسه تاثیر دو شیوه تمرین ورزشی هوازی تداومی و تناوبی منتخب بر ضربان قلب استراحت و دوره بازیافت در دقایق 1، 2 و 3 بیماران POST CABG می باشد.
24 بیمار POST CABG (22 مرد و 2 زن) با میانگین سنی: 8.42±57.04 سال و میانگین BMI: 2.98±27.17 کیلوگرم بر متر مربع گزینش شدند و به 2 گروه تمرین هوازی تداومی (n=12) و تمرین هوازی تناوبی (n=12) تقسیم شدند. برنامه گروه تداومی شامل 30 تا 60 دقیقه فعالیت ورزشی تداومی با شدت 70 تا 85 درصد ضربان قلب حداکثر، و برنامه گروه تمرین تناوبی شامل 27 تا 44 دقیقه فعالیت ورزشی تناوبی (با 3 تناوب 9 تا 15 دقیقه ای) با شدت 75 تا 90 درصد ضربان قلب حداکثر بود. بیماران مدت 8 هفته و هر هفته 3 مرتبه در این برنامه شرکت کردند.
نتایج آزمونی زوجی نشان داد بین ضربان قلب استراحت قبل و بعد از انجام هر دو برنامه ورزشی تداومی و تناوبی تفاوت معنی داری (به ترتیب: p=0.013،(p=0.034 وجود دارد. تمرین ورزشی تداومی و تناوبی تاثیر معنی داری بر ضربان قلب بازیافت در دقایق 1، 2 و 3 داشت (تداومی: دقیقه1: p=0.049، دقیقه 2: p=0.33، دقیقه 3: {قبل: (12.88) 36.83، بعد: (11.30){50.50، p=0.005 تناوبی: دقیقه1: p=0.033، دقیقهp=0.038: 2، دقیقه 3: {قبل: (18.47) 38.25، بعد: (21.55) (p=0.018) {50.91 همچنین تفاوت معنی داری بین تاثیر دو شیوه تمرین تداومی و تناوبی بر ضربان قلب استراحت و بازیافت وجود نداشت.
هر دو شیوه تمرین ورزشی تداومی و تناوبی، ضربان قلب استراحت و HRR در دقایق 1، 2 و 3 را در بیماران پس از CABG بهبود بخشیدند و تفاوت معنی داری بین تاثیر این دو شیوه تمرینی مشاهده نشد. این موضوع نشان دهنده تاثیرات مثبت تمرین ورزشی بر تون واگی و سیستم اعصاب خودکار است.

منابع موجود در رابطه با مقایسه اثرات انواع بی دردی بر فازهای مختلف زایمانی اطلاعات زیادی ارایه نمی دهد. هدف از انجام این مطالعه مقایسه اثرات انواع بی دردی زایمان (اپیدورال، اسپاینال و جنرال) بر زمان فازهای زایمان واژینال در خانم های باردار می باشد.
در یک مطالعه توصیفی - مقطعی روی 80 خانم باردار که در دوره زمانی تابستان 1385 جهت زایمان به بلوک زایمان بیمارستان نجمیه تهران مراجعه کرده بودند، فاز فعال و مرحله دوم زایمانی بر اساس روش بی دردی مقایسه گردید.
میانگین فاصله زمانی دیلاتاسیون 4 سانتی متر تا دیلاتاسیون کامل سرویکس (فاز فعال) در مادرانی که برای آنها بی دردی به روش اپیدورال، اسپاینال و جنرال استفاده شد به ترتیب 96.42±124.83 و 83.10±118.25 و 76.02±102.51 دقیقه بود و تفاوت زمانی بین روش ها معنی دار نبود (P=0.55) همچنین میانگین فاصله زمانی دیلاتاسیون کامل سرویکس تا خروج جنین (مرحله دوم) در مادرانی که برای آنها بی دردی اپی دورال، اسپاینال و جنرال استفاده شد به ترتیب 39.21±71.33، 43.23±61.72 و 20.1±57.19 دقیقه بود ولی تفاوت آنها از نظر آماری معنادار نبود. (P=0.6) در مطالعه ما مشاهده شد که زمان فازهای زایمانی در سه روش بی دردی اپی دورال، اسپاینال و جنرال تفاوتی نداشتند. بنابراین در کنار توسعه کمی و کیفی زایمان بی درد به منظور جلوگیری از رشد بی رویه سزارین، لازم است تکنیک های رژیونال (ناحیه ای) بی دردی به ویژه زایمان اپیدورال گسترش یابد.

خونریزی غیرطبیعی رحمی (AUB) از اختلالات شایع در زنان می باشد که می تواند مشکلات جسمی و روحی - روانی متعددی در فرد مبتلا ایجاد کند. لذا با توجه به مطالب ذکر شده، بر آن شدیم که یافته های سونوگرافی از راه شکم را در دوشیزگان زیر 40 سال مبتلا به AUB مورد مطالعه قرار دهیم.
تعداد 200 بیمار دوشیزه زیر 40 سال که مبتلا به خونریزی غیرطبیعی رحمی (AUB) بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. ابتدا نوع AUB (الیگومنوره، هیپرمنوره و غیره)، طول مدت بیماری و سابقه بیماری قبلی در فرم های مربوطه درج گردید و سپس بیماران تحت سونوگرافی از راه شکم توسط دو رادیولوژیست به صورت جدا گانه قرار گرفتند. سونوگرافی توسط یک دستگاه GE مدل Logic500 و با پروب 3.5 مگاهرتز Convex انجام شد و یافته های سونوگرافیک بیماران به تفکیک یافته های تخمدانی یا رحمی ثبت شد.
از کل 200 بیمار تحت مطالعه، سونوگرافی در 49.5 درصد طبیعی بود و در 50.5 درصد بیماران، یافته غیرطبیعی داشت. از بین یافته های تخمدانی و رحمی، یافته های تخمدانی شایع تر بوده و در 46% کل بیماران دیده شد ولی یافته های رحمی، تنها در 12.5% بیماران بوده است. (در برخی از بیماران، یافته های تخمدانی و رحمی همراه با هم وجود داشت). بیشترین یافته های غیرطبیعی سونوگرافیک در این بیماران عدم وجود فولیکول غالب در تخمدان ها بود که در 25% بیماران دیده شد و به دنبال آن کیست تخمدانی در 19.5% و سندرم تخمدان پلی کیستیک (Pco) در 13.5% و هیپرپلازی آندومتر در 8.5% بوده است.در ضمن شایع ترین انواع AUB به ترتیب: الیگومنوره (56%) و هیپرمنوره (25%) بوده است که بیشترین پاتولوژی یافت شده در بیماران با الیگومنوره، عدم وجود فولیکول غالب در تخمدان ها (35%) و (%21) (Pco) بوده ولی در بیماران با هیپرمنوره، کیست تخمدانی (22%) و عدم وجود فولیکول غالب (10%) بوده است.
نتایج حاصل از مطالعه ما نشان می دهند که در حدود نیمی از بیماران، بدون یافته پاتولوژیک در سونوگرافی هستند و علت AUB در این بیماران بیشتر به نظر می رسد که در اثر عملکرد بد هورمونی و تخمدانی در اثر استرس ها و مشکلات روحی - روانی باشد.

سندرم روده تحریک پذیر (IBS) یک اختلال عملکردی شایع دستگاه گوارش است که با علایمی چون درد مزمن شکمی و تغییرات اجابت مزاج در غیاب هر گونه اختلال ارگانیک مشخص می شود. پاتوفیزیولوژی ایجاد این بیماری همچنان ناشناخته باقی مانده است و احتمالا عوامل وراثتی و محیطی مختلفی در بروز آن دخالت دارند. امروزه برای تشخیص IBS از معیارهای بالینی رم III استفاده می شود. این بیماری بر اساس حالت غالب اجابت مزاج به چند دسته تقسیم می شود و اصول درمان نیز بر مبنای این دسته بندی استوار است. استفاده از روش های ارتباط موثر با بیمار، اصلاح تغذیه و درمان های روانشناختی در کنار عوامل دارویی در درمان این اختلال موثر است. اخیرا با پیشرفت اطلاعات در مورد پاتوفیزیولوژی بیماری، روش های درمانی متعددی ارایه شده است و امید است داروهای موثرتر با مکانیسم اثر جدیدتر روی کار آیند.

آمیب های آزاد زی وفور بسیار زیادی در طبیعت دارند. بعضی از گونه های این آمیب ها بیماری های وخیم و گاه بسیار کشنده در افراد با سیستم ایمنی سالم و نیز در فراد با سیستم ایمنی سرکوب شده ایجاد می کنند. اعضا چهار جنس از این آمیب ها شامل آکانتامبا، نگلریا، بالاموثیا و ساپینیا تاکنون از عفونت های سیستم اعصاب مرکزی، ریه، سینوس ها، چشم و پوست در انسان جدا و شناسایی شده اند. با توجه به افزایش روزافزون دانش بشری در مورد آمیب های آزادزی در آینده ممکن است جنس ها و گونه های بیشتری از این آمیب ها به عنوان عوامل بیماری زای انسان و حیوانات شناسایی شوند. در ایران نیز با توجه به شیوع کراتیت های آکانتامبایی، توجه به آمیب های آزادزی حائز اهمیت است. در این مقاله بیماری های ناشی از آمیب های آزادزی و عوامل ایجادکننده آن مورد بررسی قرار گرفته است.

سندرم HELLP یک بیماری چند سیستمی و یکی از عوارض بارداری است که شامل: همولیز، افزایش آنزیم های کبدی و کاهش پلاکت می باشد. این سندرم معمولا در سه ماهه سوم بارداری و در بعضی موارد پس از ختم باردری بروز می کند. ما یک بیمار مبتلا به سندرم مذبور پس از ختم بارداری را معرفی نموده ایم.
گزارش مورد: بیمار یک خانم 28 ساله با سن بارداری 30 هفته و بارداری سوم با شکایت تب و لرز و سوزش و تکرر ادرار به بیمارستان بانک ملی مراجعه نمود و با تشخیص عفونت ادراری تحت درمان با آنتی بیوتیک قرار گرفت. بعد از چند روز حال عمومی بدتر شد و آزمایشات کبدی و کلیوی مختل گردید. با توجه به وخامت حال بیمار و در نظر گرفتن خطرات مادر و جنین، بارداری خاتمه یافت. در روز دوم وضعیت بیمار بدتر شده و پلاکت نیز کاهش یافت. بیمار تمامی مشخصات سندرم HELLP را دارا بود و با دریافت کورتیکوسترویید، طی چند روز کاملا بهبودی یافت و اختلالات آزمایشگاهی تقریبا در حد طبیعی بود.بحث پاتوژنز سندرم HELLP مبهم می باشد ولیکن همگی در: آسیب اندوتلیال عروق، وازواسپاسم و فعال شدن سیستم انعقادی مشترک هستند. این سندرم می تواند در سه ماهه سوم بارداری (%69) یا بعد از ختم بارداری (%31) بروز نماید. مورد دوم معمولا در طی 48 ساعت اول روی می دهد.درمان با کورتیکوسترویید در موارد کامل سندرم (هر سه مشخصه را دارا باشند) توصیه می گردد. ما یک بیمار با سندرم HELLP کامل و پاسخ مطلوب به کورتیکوسترویید را معرفی نموده ایم.

نظر به اهمیت موضوع اخلاق حرفه ای پزشکی و چالش های آن، به جهت اطلاع رسانی و استفاده خوانندگان محترم مجله علمی و به امید کاهش آسیب های پیش روی جامعه پزشکی، نکاتی از مباحث و کدهای اخلاق حرفه ای پزشکی و مکتوبات اساتید محترم، در این فصلنامه درج می گردد.اخلاق به صفات، افعال و ملکات زشت و زیبا اطلاق می گردد. رسالت علم اخلاق شناسایی قوا و استعدادهای مختلف انسان و چگونگی ایجاد تعادل در میان امیال گوناگون او و راهنمایی وی به کمال حقیقی خود می باشد. پیامبر گرامی اسلام (ص) هدف از بعثت خود را تکمیل مکارم اخلاق بیان می نمایند.اخلاق پزشکی یکی از مقوله های ضروری حرفه پزشکی و علمی است که موضوع آن بررسی مجموعه آداب و رفتار پسندیده یا ناپسندی است که صاحبان حرف پزشکی باید رعایت نمایند. مولای متقیان حضرت علی (ع) می فرمایند: من تطبب فلیتق اله ولینصح ولیجتهد. حضرت مسیح (ع) می فرمایند کسی که معالجه بیمار و مجروحی را ترک کند بدون شک شریک جرم ضارب است.همزمان با گسترش حرفه پزشکی نیاز به مباحث نظری و کاربردی اخلاق پزشکی بیش از پیش احساس می شود. اولین بار در سال 1370 بود که کتاب اخلاق پزشکی در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تالیف گردید و به دنبال آن نیز اولین کنگره سراسری اخلاق پزشکی شکل گرفت و مباحث مرگ مغزی، پیوند اعضا، اهدا جنین و سقط جنین مورد بررسی قرار گرفت. اخلاق پزشکی و حرفه پزشکی سابقه دیرینه ای دارد و از نظر تاریخی به پنج دوره می توان اشاره نمود.1- عهد عتیق، از هزاره سوم قبل از میلاد تا قرن دوم میلادی، در این دوره ارتباط طبابت با امور مذهبی و دینی از اهمیت بالایی برخوردار بوده است. دانشمندانی همچون سقراط، افلاطون و بقراط در این دوره می زیسته اند. پزشکان این دوره مجری مراسم مذهبی نیز بوده اند. این دوره مربوط به زمان 399 قبل از میلاد مسیح بوده است. بقراط 380-450 قبل از میلاد و افلاطون 347-427 قبل از میلاد و ارسطو نیز در این دوره زندگی می کرده است. در آن زمان دانشمندان به تفکیک در امور فلسفه، منطق، علوم ریاضی جبر و حساب و هندسه مهارت داشتند و به امر طبابت نیز مشغول بودند.2- عهد جالینوس، قرن دوم تا پنجم یا ششم میلادی، در این دوره پزشکان برای کسب علم و دانش پزشکی سفرهای اکتشافی انجام می دادند و موارد کشف شده را به نام خود ثبت می کردند به طوری که همین امر باعث ایجاد چالش هایی در آن زمان گردید.