مجله ایرانی اخلاق و تاریخ پزشکی
سال چهارم شماره 6 (آذر 1390)

گفتن خبر بد به خود بیمار، حتی در کشورهایی که امروزه رویه ی معمول چنین است، سابقه ی دیرینه ای ندارد. در این مورد بین بیماران و پزشکان اختلاف نظر وجود دارد. بسیاری از پزشکان تمایلی به گفتن خبر بد ندارند که این موضوع در اکثر موارد بر خلاف میل بیماران است. اختلافات فرهنگی در دیدگاه پزشکان در انتقال اخبار بد موثر است. مثلا در کشورهای اروپای شمالی و ایالات متحده رویه ی معمول اکثر پزشکان این است که تشخیص را به بیمار بگویند، اما در کشورهای اروپای جنوبی وشرقی یا بسیاری از کشورهای آسیایی ممکن است چنین اطلاعاتی به بیماران داده نشود. هم چنین، در جامعه ی ایرانی هم پزشکان ترجیح می دهند تا اطلاعات مربوط به بیماران را به جای خود بیمار به خانواده ی آن ها بگویند. همین اختلافات فرهنگی در دیدگاه مردم نیز تاثیر می گذارد. مثلا اکثر مردم در کشور های غربی موافق گفتن اخبار بد توسط پزشکان به بیماران هستند ولی در کشورهای دیگر همیشه دیدگاه مردم این نیست. اما به طور کلی امروزه، نظر غالب این است که باید اخبار بد را به اطلاع خود بیمار رساند. از جمله مزایای این کار، می توان به حفظ و تقویت اعتماد بین پزشک و بیمار، جلوگیری از ضرر رسیدن به بیمار، افزایش رضایت بیماران و کاهش اقدامات قانونی علیه پزشکان اشاره نمود. اما استثنائاتی هم در گفتن خبر بد وجود دارد که مهم ترین آن ایجاد آسیب روانی جدی در بیمار است. میزان و محتوای اطلاعاتی که پزشک باید ارائه دهد براساس شرایط هر بیمار متفاوت است. اما نکته ی مهم این است که دادن خبر بد، مهارت های ارتباطی خاصی نیاز دارد که کادر پزشکی باید آن ها را بیاموزد.

به رغم پیشرفت علم و فن آوری، تاکنون بشر از ساخت ماده یا محلولی که بتواند کمبود ماده ی حیاتی خون را در بدن انسان جبران کند، عاجز مانده است. کمبود خون، جز از طریق انتقال خون به بدن انسان قابل جبران نیست و این ماده ی حیات بخش، از بدن فرد اهداکننده آن تامین می گردد. ایمنی و سلامت آن بستگی به اطلاعاتی دارد که توسط فرد داوطلب اهدای خون بیان می شود و وظیفه ی اخلاقی حکم می کند که وی در ارائه ی این اطلاعات، نهایت صداقت را داشته باشد. از سوی دیگر، اهدا و دریافت خون، دارای مسائل اخلاقی و حقوقی ویژه ای است که باید مراعات گردد. بدین منظور در سال 1980، مجمع بین المللی انتقال خون در مونترال، آیین نامه ی اخلاقی اهدای خون را تصویب کرد. طبق مفاد این آیین نامه، بر دسترسی به خون عاری از خطر، رایگان بودن آن، عدم نیاز به جایگزینی خون اهدایی، رضایت آگاهانه ی دریافت کننده ی خون، حق عدم پذیرش خون توسط دریافت کننده و حق مطلع شدن از آسیب وارده به هنگام وقوع آن تاکید شده است. این نوشتار تلاش دارد تا با تکیه بر اصول اسلامی و قوانین کشور، به برخی نکات مهم مربوط به اصول اخلاق پزشکی اهدای خون بپردازد.

شرایط بحرانی شرایطی است که تشابه بسیار کمی با شرایط عادی دارد. تعاریف بسیاری برای بحران و شرایط بحرانی ارائه شده است و مولفه های زیادی را برای آن می توان منظور کرد اما آن چه در همه ی تعاریف و همه ی شرایط بحرانی یافت می شود تلفات و صدمات جانی است. هر جا صدمات جانی مطرح باشد به تبع آن مراقبت های پزشکی از مصدومان نیز مطرح خواهد بود. یعنی در هر حال، هنگام بحران حضور کادر پزشکی اعم از پزشک یا دیگر مراقبان سلامت لازم است.
ارائه ی خدمات سلامت در دو دسته ی کلی قرار می گیرند. یکی هنگام شرایط عادی و دیگری هنگام شرایط بحرانی و از آن جا که شرایط بحرانی با شرایط عادی تفاوت کلی دارد، مسوولیت های اخلاقی مراقبان سلامت هم در شرایط عادی و شرایط بحرانی متفاوت خواهد بود.
برای تبیین اخلاق پزشکی (یا به شکل عام تر، اخلاق در مراقبت های سلامت) در شرایط بحرانی به دو موضوع کلی باید پرداخت؛ یکی مسوولیت های اخلاقی مراقبان سلامت و دیگری حل اثر بخش مسائل اخلاقی مربوطه. موضوع دوم بسیار گسترده است و در این مقاله با اشاره ای جزئی از کنار آن می گذریم. اما در خصوص تبیین مسوولیت های اخلاقی مراقبان سلامت در بحران دو نگاه می توان داشت. یکی نگاه شخص گروانه و فردی که البته تحویلی و خردانگارانه است و دیگری نگاه سیستمی وراهبردی که البته کامل تر و همه جانبه تر است. در نگاه سیستمیک برای تدوین اخلاق به سه جزء باید پرداخت. اول، اصول اخلاقی، دوم کدهای اخلاقی و سوم منشور چندوجهی اخلاق سازمان. که در این مقاله اشاره ای کوتاه به اصول و کدها کرده و به ذکر یک نمونه از اصول و کدها که در جمعیت بین المللی صلیب سرخ و هلال احمر حاکم است اکتفا می کنیم.
شرایط بحرانی به قدری وسیع و پردامنه هست که نمی توان به یک شکل واحد و به طریق موضوع محور (subject oriented) در مورد آن ها صحبت کرد و لازم است حوزه های گوناگون بحران احصا شده و مسائل هرکدام استخراج شود و آن گاه با رویکردی مساله محور (problem oriented) به آن ها نگریست و پژوهش کرد. از سوی دیگر، لازم است اخلاق پزشکی و مراقبت در شرایط بحرانی جزء اولویت های وزارت بهداشت و دیگر سازمان های مربوطه قرار گیرد.

شبیه سازی انسان یکی از مسائل جدیدی است که جواز یا ممنوعیت آن به لحاظ اخلاقی و دینی مورد نزاع و اختلاف است. این مقاله با روش توصیفی- تحلیلی، پس از بیان مفهوم شبیه سازی و تاریخچه ی مختصری از آن، به تبیین و تحلیل اصل غایات کانت پرداخته و سعی نموده است جواز یا ممنوعیت صورت های مختلف شبیه سازی انسان را بر اساس تفسیرهای مختلف از اصل غایات روشن کند. بر اساس اصل غایات کانت، هر گونه رفتاری که باعث شود انسانیت دیگران به عنوان وسیله ی صرف اخذ شود نه هدف و غایت، ممنوع و غیر اخلاقی است. تفاسیر مختلفی از غایت قرار دادن انسانیت شده است: این که در مورد انسانی بدون اطلاع و آگاهی اش کاری انجام ندهیم؛ به آزادی، اراده و استقلال او احترام بگذاریم؛ به سعادتمندی او کمک کنیم؛ به انسانیت دیگران احترام بگذاریم. نتیجه این که بر اساس اصل غایات کانت، هر نوع شبیه سازی که در آن انسانیت انسان ها وسیله ای برای غایتی دیگر، ورای انسانیت شان اخذ شود ممنوع است. از این رو، شبیه سازی برای تولید گروه زیادی از انسان های همسان ژنتیکی برای استفاده در جنگ یا در زمان صلح برای انجام کارهای سخت و طاقت فرسا، تکثیر افراد نابغه و سرشناس علمی، سیاسی و نظامی و...، تولید فرزندان ژنوتیپ دلخواه، جایگزین کردن همسر، فرزند یا بستگان تازه درگذشته، ممنوع است. اما آن نوع شبیه سازی که در آن انسانیت فرد تولید شده هدف قرار گرفته و شبیه سازی به سعادت او و دیگر انسان ها کمک می کند و استقلال و آزادی اراده ی انسان تولید شده را محدود نمی کند و رضایت ضمنی او بر این کار قابل استنباط است، جایز است مانند شبیه سازی درمانی جهت تولید بافت و اعضای پیوندی و شبیه سازی برای کمک به زوجین نابارور و کمک به تولد نوزادان سالم بدون ژن های معیوب.

قرنطینه، به عنوان یکی از راه های جلوگیری از شیوع بیماری، همواره از قدیم مورد توجه کشور های درگیر در امرتجارت بود. در کشور ما هم قرنطینه از قبل مورد توجه واقع گشته بود ولی هیچ گاه به صورت علمی، موثر و کارآمد، اجرا نشده بود. این ناکارآمدی دلایل مختلفی داشت. ایجاد قرنطینه در ایران با شیوه ی حکومت آن روز و نگرش مردم نسبت به چنین پدیده های جدیدی مشکلات زیادی را پیش روی مردم و مسوولان حکومت قرار می داد.
یکی از کشورهایی که به دلایل گوناگون، تمایل به ایجاد قرنطینه در مرزهای ایران، به خصوص در بنادر خلیج فارس داشت، امپراتوری بریتانیا بود. حجم فراوان مبادلات تجاری بین ایران و انگلیس و نزدیکی و هم مرزی ایران با کشور هندوستان که نبض اقتصادی بریتانیا بود، هم چنین اهداف توسعه طلبانه و رقابت با دولت روس، از جمله دلایل علاقه ی این کشور به ایجاد قرنطینه و جلوگیری از شیوع بیماری های همه گیر، هم چون وبا و طاعون، در بنادر جنوبی ایران بود.
در این مقاله سعی بر این است که ضمن تعریف قرنطینه، به صورت اجمال به تاریخچه و لزوم اجرای آن در ایران پرداخته و سپس با تکیه بر اسناد و منابع، به بررسی مشکلاتی که بر سر راه اجرای آن وجود داشت بپردازیم. در قسمت پایانی این نوشتار به بررسی اقدامات ایران و انگلیس در ایجاد قرنطینه در بنادر جنوبی ایران پرداخته و بیان خواهد شد که چگونه ناکارآمدی دولت ایران در اجرای مقررات قرنطینه و اداره ی آن ها، زمینه ساز نفوذ و دخالت دول استعمارگر آن زمان در مرزهای ایران شد.

هدف از این مطالعه کشف و بررسی درک و معنای مرگ مغزی در خانواده ی بیماران مرگ مغزی کاندید درخواست اهدای عضو هنگام مواجهه و اطلاع از تشخیص مرگ مغزی بیمارشان می باشد.
این تحقیق مطالعه ای کیفی با رویکرد تحلیل محتوی است. فرایند جمع آوری داده ها مشتمل بر 38 مصاحبه ی بدون ساختار و عمیق با 26 خانواده ی بیماران مرگ مغزی کاندید درخواست اهدای عضو همراه با یادداشت های عرصه است. نمونه گیری به صورت هدفمند از تیرماه 1387 آغاز و تا مرحله ی اشباع - آذر 1389- ادامه یافت. تحلیل داده ها هم زمان با جمع آوری به روش آنالیز محتوای کیفی انجام گرفت.
تحلیل داده ها منجر به استخراج 17طبقه و 4 درونمایه شد که بیانگر تجارب و درک خانواده از مفهوم مرگ مغزی هنگام اطلاع از تشخیص آن است و شامل: تضاد و کشمکش درونی، پرده ی درون بر واقعیت بیرون، حس فقدان و سوگ قریب الوقوع، تسلیم و پذیرش است.
یافته ها نشان می دهد مواجه شدن با تشخیص مرگ مغزی برای خانواده به معنی وارد شدن در فضایی پر از چالش، تضاد و ابهام می باشد که با بروز عواطف غم افزای سوگ و بعضا واکنش های روان شناختی دفاعی نیز پیچیده تر می شود. توصیه می شود دست اندرکاران درخواست اهدای عضو ابتدا فضا و زمینه ی لازم برای درک و پذیرش واقعیت مرگ مغزی را برای خانواده فراهم ساخته و سپس با درنظر گرفتن تجربه و برداشت های خانواده از این موقعیت پیچیده و توجه به حل تعارضات و ابهامات درونی آن ها، به درخواست اهدای عضو بپردازند.

مرحله ی احتضار بیماران جزء رویدادهای دردناک و از دشوارترین تجارب برای پرستاران به حساب می آید. مراقبت از بیماران محتضر با رعایت موازین فرهنگی او و خانواده، یکی از وظایف حرفه ای پرستاران است و شناخت و تبیین تجارب روزمره ی پرستاران در مراقبت فرهنگی از بیماران محتضر در تعیین و تعریف استانداردهای مراقبتی مربوطه کمک کننده و مفید خواهد بود. به دلیل کمبود چنین مطالعاتی این پژوهش با هدف تبیین تجارب پرستاران در مراقبت فرهنگی از بیماران محتضر صورت گرفت.
پژوهش حاضر مطالعه ای کیفی با روش تحلیل محتوا است. 18 پرستار بالینی شاغل در بیمارستان های آموزشی تهران در سال 89-1388، به روش نمونه گیری هدفمند در مطالعه شرکت و داده ها از طریق مصاحبه های نیمه ساختارمند چهره به چهره جمع آوری گردید. محتوای مصاحبه ها نسخه برداری و با روش تحلیل محتوا مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته ها در دو درون مایه ی مواجهه ی فرهنگی و مهارت فرهنگی دسته بندی شدند. درون مایه ی مواجهه ی فرهنگی دارای دو درون مایه ی فرعی درک حضور خانواده و درک فرهنگ سوگواری است. درون مایه ی مهارت فرهنگی دارای 3 درونمایه ی فرعی زمینه سازی برای اطلاع دادن، تسهیل مواجهه با مرگ و تسلی به خانواده است.
با توجه به یافته های این مطالعه، لازم است پرستاران از موازین فرهنگی بیمار محتضر و خانواده ی او اطلاع و نسبت به آن حساسیت داشته باشند تا بتوانند انتظارات آنان را به نحو احترام آمیزی برآورده کنند که این خود گام مهمی در اصلاح و ارتقاء عملکرد پرستاران و توسعه ی حرفه ای می باشد.

بررسی علل شکایت از کادر درمانی و تلاش در جهت کاهش آن گامی جهت رضایت هر چه بیش تر بیماران و کارکنان پزشکی می باشد. هدف از این مطالعه بررسی رابطه ی علل شکایت بیماران علیه پزشکان با رای صادره متعاقب آن از سوی سازمان نظام پزشکی کرمان بود. این پژوهش از نوع مقطعی (توصیفی - تحلیلی) بود که با بررسی 205 پرونده ی مربوط به شکایت از پزشکان در سازمان نظام پزشکی کرمان طی سال های 88-1383 انجام شد.
بیش ترین علت شکایت (73/2 درصد) سهل انگاری و عدم رعایت موازین علمی، شرعی و قانونی و بعد از آن 9/3 درصد به دلیل اخذ وجه یا مال خارج از ضوابط قانونی بود. بیش ترین رای صادره شامل 31/7 درصد برائت و بعد از آن 9/22 درصد موقوفی و منع تعقیب بود. بیش ترین شکایت از چشم پزشکان بود و در بین بیمارستان ها، بیمارستان های خصوصی بیش ترین شکایت را داشتند. بین علت شکایت و رای صادره (53/706 = c2 و P<0.001)، هم چنین بین علت شکایت و تخصص پزشکان رابطه ی معنی دار وجود داشت (49/270= c2 و P=0.026)، ولی بین رای صادره و نوع بیمارستان رابطه ی معنی داری مشاهده نشد.
با توجه به علل شکایات، رعایت موازین علمی، شرعی و قانونی و کاهش روابط مالی پزشک و بیمار می تواند در کاهش شکایت بیماران از پزشکان موثر باشد. اکثر شکایاتی که در اغلب موارد منجر به رای برائت، موقوفی و منع تعقیب شده بود، بی مورد بوده و توجیه مناسب بیمار در مورد عوارض و ریسک بیماری قبل از درمان و بهبود مناسبات پزشک- بیمار در مهار این معضل راه گشاست.