محسن رضائیان

کتاب خودکشی و پیشگیری از خودکشی از دیدگاه جهانی، برای اولین بار در سال 2020 میلادی، در 130 صفحه و با قیمت 73/32 یورو، توسط انتشارات هاگریف (Hogrefe)، روانه بازار نشر گردید. سه ادیتور این کتاب یعنی پرفسور الا آرنسمن (Ella Arensman)، پرفسور دیه گو دیه لو (Diego De Leo) و پرفسور جین پیرکیز (Jane Pirkis)، از دانشمندان نام آشنا در حوزه پیشگیری از خودکشی هستند. آن ها کتاب را در نه فصل و به شرح زیر، سامان داده اند:فصل اول که عنوان کتاب را یدک می کشد، به طرح موضوع بسیار مهم ضرورت تدوین راه کارهای ملی برای پیشگیری از خودکشی در تمام کشورهای جهان، به ویژه کشورهای با درآمد پایین و متوسط پرداخته است. در این فصل، ذکر شده است که بر اساس آمار موجود در سطح جهان، خودکشی دومین عامل مرگ در بین جوانان 29-15 ساله است. همچنین، اگر چه میزان خودکشی در کشورها با درآمد پایین و متوسط (2/11 درصد هزار نفر)، کمتر از همین میزان در کشورهای با درآمد بالا (7/12 در صد هزار نفر) می باشد، اما تعداد موارد خودکشی رخ داده در کشورهای با درآمد پایین و متوسط، بسیار بیشتر از همین تعداد در کشورهای با درآمد بالا است. این نکته، به این جهت رخ می دهد که نسبت بسیار بیشتری از جمعیت کره زمین در کشورهای با درآمد پایین و متوسط، زندگی می کنند.
پس از این فصل ابتدایی، شش فصل بعدی کتاب هر یک به ترتیب، به برنامه های پیشگیری از خودکشی در یکی از مناطق شش گانه سازمان جهانی بهداشت، اختصاص یافته است. بنابراین، فصل دوم، به منطقه اروپا، فصل سوم، به منطقه آسیای جنوب شرقی، فصل چهارم، به منطقه آمریکا، فصل پنجم به منطقه آفریقا، فصل ششم، به منطقه مدیترانه شرقی و فصل هفتم، به منطقه پاسیفیک غربی، اختصاص یافته است. نویسندگان هریک از این فصول نیز، از دانشمندان به نام در حوزه پیشگیری از خودکشی از همان منطقه مورد نظر می باشند. اینجانب افتخار آن را داشتم که با کمک پروفسور موسی مرادخان، فصل مربوط به منطقه مدیترانه شرقی را به رشته تحریر درآورم. در هر یک از این فصول شش گانه و بر اساس شواهد موجود، ابتدا آخرین داده های مربوط به خودکشی ها و سپس آخرین داده های مربوط به اقدام به خودکشی های به عمل آمده در هر منطقه، تشریح گردیده است. سپس، به برنامه های شاخص پیشگیری از خودکشی که در کشورهای موجود در هر منطقه در حال انجام است، اشاره شده است.
فصل هشتم کتاب نیز به برنامه های پیشگیری از خودکشی که مبتنی بر شواهد موجود بوده و در برگیرنده بهترین عملکرد می باشند، پرداخته است. بنای نگارش این فصل، شش مروری بر مرور (Six reviews of reviews) بوده که در فاصله سال های 2005 تا 2015 میلادی، منتشر شده اند. نویسندگان این فصل نتیجه گرفته اند که بر اساس شواهد موجود، یک برنامه ملی موثر و کارای پیشگیری از خودکشی، نیازمند آن است که هم در سطح فردی، هم در سطح خانوادگی، هم در سطح جامعه و هم در سطح اجتماع، فعالیت نماید. این برنامه، باید همکاری و تعامل سازنده مابین محدوده وسیعی از سازمان های دولتی و سازمان های مردم نهاد را فراهم آورد. این برنامه ملی همچنین، باید مبتنی بر شواهد علمی باشد که نشان می دهند که کدام فعالیت ها، نقش قابل توجه تری در پیشگیری از خودکشی دارند. برای نمونه، شواهد موجود نشان می دهند که در مناطق گوناگون جهان، قطع دسترسی به وسایل کشنده، یک فعالیت کاملا موثر در پیشگیری از خودکشی است. بالاخره، فصل نهم کتاب نیز به چشم اندازهای آینده اشاره می کند. در این فصل، ادیتورهای کتاب سعی می کنند تا راه کارهایی را بیان نمایند که می توانند در تدوین استراتژی های ملی پیشگیری از خودکشی، موثر واقع شوند. به عنوان نمونه، یکی از این راه کارها، هماهنگی و همکاری بین کشورهای موجود در یک منطقه با یک دیگر، برای ارتقاء برنامه های پیشگیری از خودکشی در آن منطقه است.
با توجه به اینکه کتاب حاضر بر اساس مرور گسترده شواهد موجود و توسط دانشمندان متخصص در امر پیشگیری از خودکشی به رشته تحریر درآمده است، مطالعه آن برای تمام افرادی که به نوعی در برنامه های پیشگیری از خودکشی سهیم هستند، نظیر: متخصصان سلامت روان، متخصصان علوم اجتماعی، روش شناسان و سیاستمداران، توصیه می شود.

بررسی اولویت های تخصصی در انتخاب رشته دستیاری، نقش مهمی در برنامه ریزی آموزشی و بهبود توزیع نیروی انسانی در نظام سلامت دارد، درنتیجه این مطالعه با هدف تعیین اولویت های تخصصی در انتخاب رشته دستیاری و برخی عوامل موثر بر آن در دانشجویان پزشکی عمومی است.

در این مطالعه توصیفی، جامعه آماری شامل تمام دانشجویان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان در شهریور و مهرماه 1403 بود. چک لیست ها به صورت برخط در اختیار دانشجویان قرار گرفت، علاوه بر اطلاعات دموگرافیک، پرسش هایی در خصوص علاقه مندی به رشته های تخصصی و علل اولویت دهی به رشته ها جمع آوری گردید. تحلیل داده ها با استفاده از آزمون مجذورکای انجام شد.

از 224 نفر شرکت کننده در مطالعه 131 نفر (5/58 درصد) زن و 157 نفر (1/70 درصد) تمایل به ادامه تحصیل در مقطع دستیاری داشته اند. توزیع جنسیتی در رشته های انتخابی (044/0=P) و تمایل به مهاجرت به خارج در سطوح درآمد خانواده (013/0=P) دارای اختلاف معنی دار بوده است. 48 نفر (6/23 درصد) رشته های جراحی، 17نفر (4/8 درصد) زنان و اطفال، 48 نفر (6/23 درصد) رشته های داخلی، 19 نفر (4/9 درصد) رادیوانکولوژی و پرتوشناسی، 30 نفر (8/14 درصد) چشم پزشکی، 26 نفر (8/12 درصد) بیماری های پوست و 15 نفر (4/7 درصد) سایر رشته ها را انتخاب کردند.

انتخاب رشته تخصصی پزشکی تحت تاثیر عوامل فردی، اجتماعی و بازار کار است. برخی بر اساس علائق و استعدادها، برخی با توجه به فرصت های شغلی و مالی، و عده ای نیز تحت تاثیر خانواده و اساتید تصمیم می گیرند. نتایج این پژوهش می تواند به مدیران آموزشی در بهبود تصمیم گیری و توزیع متعادل نیروی متخصص در کشور کمک کند.

دومین ویراست کتاب نفیس خودکشی در مدارس (Suicide in Schools) با زیر عنوان یک راهنمای عملی برای پیشگیری، ارزیابی و پسامداخله چند سطحی (A Practitioner's Guide to Multi-level Prevention, Assessment, Intervention, and Postvention)، توسط انتشارات راتلیج (Routledge) و در سال 2024 میلادی منتشر شده است (1). این کتاب در 360 صفحه، با 14 نمودار رنگی و با قیمت 99/43 دلار آمریکا در اختیار علاقمندان قرار گرفته است. لازم به توضیح است که ویراست اول کتاب در سال 2014 میلادی و در 266 صفحه، روانه  بازار نشر شده بود (2). بنابراین، ویراست جدید کتاب، حاصل بازنگری و به روز رسانی گسترده ویراست نخست آن می باشد. سه نویسنده کتاب یعنی، ارباچر (Erbacher)، سینگر (Singer) و پولند (Poland)، از تحصیلات و تجربه کافی در زمینه پیشگیری از خودکشی، به خصوص در سطح مدارس برخوردار می باشند. از همین رو، آن ها در یک چینش معقول، کتاب خود را در سیزده فصل به رشته تحریر در آورده اند: در فصل اول یا مقدمه کتاب، نویسندگان نگاهی کلی به موضوع خودکشی در مدارس داشته و سعی می کنند تا تعاریف اساسی را ارائه نمایند. در فصل دوم، آن ها به نقش فناوری اطلاعات و ارتباطات در امر ارزیابی، مداخله و پسامداخله خودکشی در مدارس می پردازند. در فصل سوم، پیشگیری و شناسایی زود هنگام خطر، مورد توجه قرار می گیرد. فصل چهارم، به موضوع مراقبت از مراقبین سلامت در مدارس پرداخته است و خستگی و فرسودگی شغلی در میان آن ها را مورد بررسی قرار می دهد. فصل پنجم نیز، به برنامه ریزی واکنش تیم بحران مدرسه اختصاص یافته است. در ادامه، فصل ششم، به مسئولیت های مدرسه و مسائل قانونی پیامد یک مورد خودکشی در مدارس پرداخته است.  فصل هفتم به برنامه ها، خط مشی ها، و پروتکل های پیشگیری از خودکشی در مدارس، اختصاص یافته است. فصل هشتم نیز در برگیرنده دستورالعمل غربالگری، ارزیابی و نظارت برخطر خودکشی است. فصل نهم به مداخله در دانش آموزان بالقوه در خطر خودکشی، اختصاص یافته است. فصل دهم، به پیامدهای پس از رخداد خودکشی در مدارس پرداخته و بالاخره فصل یازدهم، به چگونگی برخورد با دانش آموزان، مدارس و جوامع داغدار از خودکشی اختصاص یافته است. نویسندگان سعی کرده اند که با این چینش معقول، راهنمایی عملی و آسان برای توسعه راهبردهای پیشگیری، ارزیابی، مداخله و پسامداخله خودکشی در مدارس را در اختیار علاقمندان قرار دهند. برای نمونه، در فصل دهم نویسندگان به این موضوع اشاره نموده اند که رخداد یک مورد خودکشی در مدارس، می تواند به خاطر پدیده تقلید در بین جوانان، تبدیل به یک خوشه خودکشی گردد. نویسندگان بیان می کنند که اگر مدارس، یک برنامه کارای پیشگیری از خودکشی را پس از رخداد اولین مورد خودکشی به اجرا بگذارند، به مقدار زیادی از خطر تبدیل یک مورد خودکشی به یک خوشه خودکشی، جلوگیری خواهند نمود. با این وجود، آن ها به این نکته اذعان می کنند که اغلب مدارس، فاقد چنین برنامه کارآیی می باشند. از همین رو، نویسندگان کتاب توصیه می نمایند که در صورت رخداد یک خوشه خودکشی در مدرسه، باید یک برنامه جامع برخورد با آن در سطح مدرسه و جامعه پیرامون آن، به مرحله اجرا درآید. در این برنامه، باید مشاوره های فردی و گروهی موثر به همسالان آسیب دیده ارائه گردد. غربالگری برای شناخت افراد در معرض خطر، به شیوه ی کارآیی، به مرحله اجرا در آید. ارتباط موثر با رسانه ها ایجاد گردد که در آن، اخبار مربوط به خوشه خودکشی به شیوه مسولانه منتشر گردد و بالاخره، برنامه دراز مدتی برای بهبود و ارتقاء سطح سلامت روان در مدرسه و جامعه پیرامون آن به مرحله اجراء در آید تا به واسطه آن، از رخداد خودکشی های بعدی، پیشگیری گردد. ذکر این نکته ضروری است که مراحل مقابله با یک خوشه خودکشی، می تواند بسیار فراتر از آن چیزی باشد که در این کتاب به آن اشاره شده است (3). با این وجود، با توجه به جامعیت کتاب و ذکر مثال های کاربردی، خواندن آن برای تمامی مدیران و معلمین مدارس، مراقبین سلامت مدارس، متخصصین سلامت روان، اعضای تیم بحران و تمام کسانی که به نوعی در امر پیشگیری از خودکشی در مدارس نقشی را ایفاء می نمایند، توصیه می گردد.

در سالیان اخیر، این سوال مهم مطرح شده است که پس از رخ دادن یک مورد خودکشی، چند نفر تحت تاثیر آن قرار خواهند گرفت؟ در دهه ی 1970 میلادی، اشنایدمن (Sneidman) برای اولین بار پیشنهاد می کند که به طور متوسط شش نفر، تحت تاثیر خودکشی عزیز خود قرار خواهند گرفت (1). با این وجود، سرل (Cerel) و همکاران، سال ها بعد اعلام می کنند که این عدد، بسیار بیشتر از مقداری واقعی است. آن ها با راه انداختن هشتگ معروف #Not6 و با بررسی های میدانی خود، تعداد نفراتی را که تحت تاثیر یک خودکشی قرار می گیرند، صد وسی و پنج نفر معرفی می کنند (2). البته، سرل و همکاران در یک مطالعه قبلی خود به این نکته اشاره نموده بودند که همه افراد، به طور یکسانی تحت تاثیر یک مورد خودکشی قرار نخواهند گرفت. آن ها معتقدند که افراد در حلقه های بهم پیوسته لانه گزینی شده از کمترین تعداد به بیشترین تعداد، به شرح زیر طبقه بندی می شوند: داغداران بلند مدت، داغداران کوتاه مدت، تحت تاثیر قرار گرفته ها و مواجهه یافته ها. به عبارت دیگر، افراد زیادی ممکن است با یک مورد خودکشی مواجهه یابند، اما تعداد کمتری از این افراد تحت تاثیر آن خودکشی قرار گرفته، تعداد کمتری مبتلا به داغداران کوتاه مدت و تعداد بسیار کمتری نیز مبتلا به داغدارن بلندمدت خواهند شد. این که یک فرد در کجای این حلقه های به هم پیوسته لانه گزینی شده قرار بگیرد بسته به آن است که با متوفا، چقدر آشنایی و رابطه صمیمی داشته است (3). با این وجود، ارباچر (Erbacher)، سینگر (Singer) و پولند (Poland)، در کتاب خود با عنوان خودکشی در مدارس، به این حلقه ها نیز با دیدی انتقادی می نگرند. آن ها معتقدند که به ویژه برای جوانان، به حلقه های موجود، یک حلقه بزرگ تر هم باید اضافه نمود و این حلقه بزرگتر، در برگیرنده کسانی است که از طریق برخط (Online)، در جریان رخداد یک مورد خودکشی قرار می گیرند (تصویر 1). با توجه به افزایش روز افزون استفاده از شبکه های اجتماعی به مخصوص در میان جوانان،  آن ها معتقدند که این تعداد، بسیار زیادتر از آن چیزی است که در قالب 135 نفر بگنجد. از همین رو، برای تایید نظر خود به یک مورد واقعی اشاره می کنند که خواهر یک متوفای خودکشی کرده، درباره از دست دادن خواهر خود ویدئو زنده ای را در Instagram برگزار کرده که حدود هفتصد نفر در آن شرکت نمود ه اند (4). تصویر 1- حلقه های بهم پیوسته لانه گزینی شده تاثیرپذیری افراد از یک مورد خودکشی (4) سال گذشته نیز که شخصا درباره موضوع خوشه خودکشی رخ داده در یکی از استان های غرب کشور، وبیناری را برگزار نمودم، پیش از 400 نفر در آن شرکت کردند (5). بنابراین، به نظر می رسد که با رشد روز افزون تکنولوژی و استفاده از شبکه های اجتماعی گوناگون، اکنون باید هشتگ#Not135  را راه اندازی نمود.

در سخن سردبیری شماره شهریور ماه مجله دانشگاه، با مدل تعیین کننده های گوناگون زمینه ای، اجتماعی، اقتصادی، جمعیت شناختی و عوامل خطر فردی که باعث به وجود آمدن خودکشی و خود آزاری می گردند، آشنا شدیم (1). در این سخن سردبیری قصد داریم که بر اساس این مدل، به چگونگی پیشگیری از این دو پدیده، بپردازیم. سازمان جهانی بهداشت، در کتاب خود با عنوان "پیشگیری از خودکشی: یک ضرورت جهانی" و با ارائه تصویری سعی می کند تا مهم ترین عوامل خطر خودکشی را در یک طبقه بندی از بالا به پایین، نشان دهد و سپس راه های پیشگیری از این دو پدیده را نیز در یک طبقه بندی از بالا به پایین دیگر، بیان کند (2) (شکل 1). همان طور که در شکل یک دیده می شود، در پنل سمت راست، برخی از مهم ترین تعیین کننده ها و عوامل خطر خودکشی و خودآزاری، از دورترین آن ها که به ترتیب شامل عوامل تعیین کننده مربوط به نظام های بهداشتی، عوامل اجتماعی و عوامل مربوط به جامعه می گردد، تا نزدیک ترین عوامل که عوامل مربوط به روابط بین افراد و عوامل فردی می گردند، طبقه بندی شده است. در عوامل مربوط به نظام های بهداشتی، مشخصا به موانع دسترسی به مراقبت های بهداشتی اشاره شده است. در حالی که عوامل اجتماعی، مشتمل بر دسترسی به ابزار خودکشی، گزارش غیرمسئولانه اخبار خودکشی در رسانه ها و انگ مرتبط با رفتار کمک جویانه می باشد. عوامل مربوط به جامعه نیز مشتمل بر بلایا، جنگ و درگیری های نظامی، استرس های مربوط به پذیرش فرهنگ غالب و یا جابه جایی ها، تبعیض، تروما و سوء استفاده می باشد. عوامل مربوط به روابط نیز، مشتمل بر حس تنهایی و فقدان حمایت های اجتماعی، به انضمام درگیری های بین فردی و از دست دادن می باشد. این در حالی است که عوامل فردی، شامل اقدام به خودکشی قبلی، بیماری های روانی، استفاده آسیب زا از الکل، از دست دادن شغل و عملکرد، نا امیدی، دردهای مزمن، سابقه خانوادگی خودکشی و عوامل ژنتیکی و زیست شناختی خودکشی، می باشد. عمومی انتخابی نشان داد موانع دسترسی به مراقبت های بهداشتی دسترسی به ابزار خودکشی  گزارش غیرمسئولانه اخبار خودکشی در رسانه ها انگ مرتبط با رفتار کمک جویانه بلایا، جنگ و درگیری های نظامی، استرس های مربوط به پذیرش فرهنگ غالب و یا جابه جایی ها تبعیض تروما و سوء استفاده حس تنهایی و فقدان حمایت های اجتماعی، درگیری های بین فردی و از دست دادن اقدام به خودکشی قبلی، بیماری های روانی، استفاده آسیب زا از الکل، از دست دادن شغل و عملکرد ناامیدی، دردهای مزمن، سابقه خانوادگی خودکشی، عوامل ژنیتیکی و زیست شناختی سیاست های بهداشت روانی، سیاست های مربوط به کاهش مصرف آسیب زای الکل، دسترسی به مراقبت های بهداشتی، گزارش مسئولانه اخبار خودکشی، افزایش آگاهی درباره  بیماری های روانی، اختلالات مرتبط با مصرف مواد و خودکشی مداخله برای گروه های آسیب پذیر، آموزش دروازه بانان، خطوط تلفن بحران پیگیری و حمایت های جامعه ارزیابی و مدیریت رفتارهای خودکشی ارزیابی و مدیریت بیماری های روانی و بیماری های مرتبط با مصرف مواد نظام های بهداشتی روابط فردی اجتماع جامعه شکل 1- مدل پیشگیری از خودکشی و خودآزاری (2) در مقابل این عوامل و در پنل دوم، سه راه کار شناخته شده پیشگیری از خودکشی یعنی راه کار عمومی، انتخابی و نشان داد، وجود دارد. در این پنل نیز از بالا به پایین، راه کار عمومی شامل سیاست های بهداشت روانی، سیاست های مربوط به کاهش مصرف آسیب زای الکل، دسترسی به مراقبت های بهداشتی، گزارش مسئولانه اخبار خودکشی و افزایش آگاهی درباره بیماری های روانی، اختلالات مرتبط با مصرف مواد و خودکشی می باشد. در حالی که راه کارهای انتخابی مشتمل بر مداخله برای گروه های آسیب پذیر، آموزش دروازه بانان و خطوط بحران، می باشد. بالاخره، راه کارهای نشان داد نیز مشتمل بر پیگیری و حمایت های جامعه، ارزیابی و مدیریت رفتارهای خودکشی، ارزیابی و مدیریت بیماری های روانی و بیماری های مرتبط با مصرف مواد، می باشد. در این مدل، جهت و اندازه پیکان ها نشان می هدکه چگونه با انتخاب راه کارهای مناسب برای مقابله با عوامل خطر، می توان برنامه های پیشگیری از خودکشی را در سه سطح عمومی، انتخابی و نشان داد، سامان دهی کرد. برای نمونه، حجم وسیع فعالیت هایی که در نظام های بهداشتی برای بهبود دسترسی به مراقبت های بهداشتی به عمل می آید، همچنین، فعالیت هایی که در سطح اجتماعی برای کاهش دسترسی به ابزار خودکشی به عمل آمده یا گزارش مسئولانه اخبار خودکشی را در دستور کار قرار می دهند، و تمامی برنامه هایی که برای کاهش انگ بهره مندی از برنامه های سلامت روان به عمل می آیند، بیشترین تاثیر خود را در سطح عمومی بر جای خواهند گذاشت. اما در عین حال اثرات مثبت، اما با شدت کمتری را در سطوح انتخابی و نشان داد نیز، بر جای خواهند گذاشت. همین طور، حجم وسیع فعالیت هایی که برای مبارزه با عوامل خطر فردی به مرحله اجرا در می آیند، اثرات مثبت بالقوه خود را در سطح نشان داد بر جای خواهند گذاشت. اما در عین حال، اثرات مثبت بالقوه کمتری را در سطح انتخابی نشان داده و کمترین اثرات مثبت خود را در سطح عمومی، ایفاء خواهند کرد. اگر چه این مدل، تمامی تعیین کننده ها و عوامل خطر را در برنگرفته و حتی ارتباط مابین این عوامل را از نظر هم افزایی نیز نشان نمی دهد، با این وجود، راهنمای خوبی برای کلیه کسانی است که در امر پیشگیری از خودکشی و خودآزاری کار می نمایند. چرا که به آن ها نشان می دهد، برنامه های پیشگیرانه برای هر عامل خطر یا تعیین کننده، در کدام سطح پیشگیری، بیشترین تاثیر را از خود بر جای خواهد گذاشت.

واژه انگلیسی اختصاری اس. دبلیو. او. تی (SWOT) به ترتیب بیانگر نقاط قوت (Strengths)، ضعف ها (Weaknesses)، فرصت ها (Opportunities) و تهدیدها (Threats) می باشد. زمانی از تجزیه و تحلیل SWOT استفاده می شود که پژوهشگران، نیاز به استفاده از یکی از روش منظم کیفی برای تجزیه و تحلیل علمی نقاط قوت، ضعف ها، فرصت ها و تهدیدهای مرتبط با یک موضوع یا برنامه مشخص داشته باشند. این موضوع یا برنامه مشخص، می تواند در زمینه های گوناگون زندگی بشر، نظیر تجارت، آموزش، سیاست و سلامت عمومی باشد (1). برای نمونه، تاکنون از این روش منظم کیفی برای تجزیه و تحلیل علمی نقاط قوت، ضعف ها، فرصت ها و تهدیدهای مرتبط با برنامه های پیشگیری از خودکشی، استفاده به عمل آمده است (3، 2). برای این که از این تکنیک به بهترین نحو استفاده شود، می توان آن را در گروه های بحث متمرکز (Focus group discussion)، به مرحله اجرا در آورد. یک گروه بحث متمرکز معمولا شامل چهار تا ده نفر از افراد صاحب نظر در یک زمینه ی خاص است (4). انجام موفق یک گروه متمرکز نیاز به یک هماهنگ کننده (Coordinator) قوی همراه با یک تا دو دستیار دارد که به دقت جریان بحث گروهی را ایجاد و آن را هدایت می نمایند. آن ها، همچنین در طی جلسه تمام صحبت ها و واکنش های شرکت کنندگان به موضوع مورد بحث را با کسب اجازه از آن ها، ثبت و ضبط می نمایند (4). در بهترین حالت، بهتر است که هماهنگ کننده و یا یکی از دستیاران وی، یک سخنرانی انگیزشی کوتاه پیرامون موضوع یا برنامه مورد نظر را طراحی نمایند. معمولا در ابتدای جلسه، پس از اینکه اعضاء گروه به یکدیگر معرفی شدند، این سخنرانی ارائه می گردد که در آن ابتدا هدف از برگزاری گروه و قوانین اجرای آن تشریح می گردد. سپس، با ذکر یک یا دو سوال انگیزشی مشخص، اعضاء گروه تشویق به ارائه نقطه نظرات خود می گردند (4). بهتر است که برنامه زمان بندی گروه ،حداکثر دو ساعت در نظر گرفته شود و هماهنگ کننده و دستیاران وی سعی نمایند تا تمامی افراد شرکت کننده در گروه، نقطه نظرات خود را بدون هیچ گونه ناراحتی، ترس و ابهامی، بیان نمایند. گروه، زمانی به بهترین حالت کارکردی خود می رسد که افراد نه تنها به یکدیگر اعتماد پیدا کرده، بلکه با یکدیگر پیرامون سوال مطرح شده، بحث نمایند (4). نکته بسیار بارز استفاده از این تکنیک در آن است که شما می توانید پس از جمع بندی نقطه نظرات تمامی شرکت کنندگان، و با کمک آن ها به استراتژی های عملیاتی دست یابید که سبب می شود برنامه مورد نظر، با کارآیی بالاتری به مرحله اجراء درآید. البته باید به این نکته مهم هم توجه داشت که در مواردی ممکن است بحث های گروهی به حاشیه رفته و یا احساسات شرکت کنندگان بیشتر از حد برانگیخته شود. در چنین حالتی، هماهنگ کننده و دستیاران وی باید با استفاده از روش های شناخته شده، تمام تلاش لازم را به عمل آورده تا جریان بحث به شیوه صحیح خود، باز گردد (4). راقم این سطور، اخیرا در یکی از استان های کشور و با بهره گیری از یک تیم متخصص و در چند جلسه بحث گروهی متمرکز، مشکلات برنامه ملی پیشگیری از خودکشی با ذی نفعان متعدد نظیر همکاران دانشگاه علوم پزشکی، بهزیستی و آموزش و پرورش را با استفاده از روش SWOT مورد بررسی قرار داده است. تقریبا در تمام جلسات، جریان بحث به خوبی پیش رفت و شرکت کنندگان پس از آشنایی اولیه با برنامه ملی پیشگیری از خودکشی، با صداقت هر چه تمام تر، نظرات خود را پیرامون این برنامه اعلام نمودند. این امیدواری وجود دارد که انشاالله نتایج این مطالعه بسیار مهم همراه با متدولوژی مورد استفاده در آن، به زودی منتشر و در اختیار علاقه مندان قرار گیرد.

خودکشی قابل پیشگیری است، اما با این حال صدها هزار نفر هنوز هم هر ساله به دلیل خودکشی می میرند. این مساله بیان گر وجود موانعی بر سر راه برنامه های پیشگیری از خودکشی است. بر این اساس هدف از پژوهش حاضر تعیین موانع و چالش های پیشگیری از خودکشی ازدیدگاه کارشناسان سلامت روان بوده است.

در این مطالعه کیفی که به روش تحلیل محتوا انجام شد. جامعه پژوهش کارشناسان سلامت روان در مراکز بهداشتی استان چهارمحال و بختیاری در سال 1402 بودند. حجم نمونه 10 نفر بود که به صورت هدفمند انتخاب شد و جمع آوری داده ها تا رسیدن به مرحله اشباع ادامه یافت. ابزار پژوهش نیز مصاحبه نیمه ساختاریافته بود و اطلاعات به دست آمده با روش تحلیل مضمون کدگذاری شدند.

بر اساس نتایج پنج مضمون فراگیر در زمینه موانع پیشگیری از خودکشی به دست آمد: 1. موانع حرفه ای در حوزه سلامت روان. 2. سیاست گذاری های ناکارآمد در نظام بهداشت و درمان 3. نقص در عملکرد شبکه های بهداشت 4. نقص در ارائه خدمات بیمارستانی 5. موانع اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی. هر کدام از این مضامین شامل مضامین فرعی دیگر است که در یک شبکه مضامین ترسیم شده است.

شناسایی و کشف موانع، مساله ای مهم برای برنامه های پیشگیری از خودکشی به شمار می آید و یادآور می شود که برای کاهش میزان خودکشی، لازم است برنامه های جامعی برای آموزش کارشناسان سلامت روان تدارک دیده شود. همچنین استخدام نیروی کارآمد، تجهیز منابع انسانی شبکه های بهداشت و بیمارستان ها و انگ زدائی بیماری و خودکشی از عموم مردم در دستور کار مسئولان قرار گیرد.

همایش علمی پیشگیری از خودکشی، در روزهای یک شنبه بیست و پنجم و دوشنبه بیست وششم شهریور ماه سال جاری (1403) به همت جمعیت علمی پیشگیری از خودکشی ایران، برگزار گردید. سالن همایش های رازی در دانشگاه علوم پزشکی ایران، میزبان این رویداد کم نظیر بود. علاوه بر سخنرانی های افتتاحیه و سخنرانی های کلیدی، همایش از هفت پنل تشکیل شده بود. عنوان پنل اول، چالش های اجرای برنامه ملی پیشگیری از خودکشی ایران بود. پنل دوم، با عنوان پیشگیری از خودکشی در محیط های کاری و پنل سوم با عنوان پیشگیری از خودکشی در دانش آموزان، دانشجویان و کادر درمان بود. در حالی که پنل های چهارم، پنجم و ششم به ترتیب به پیشگیری از خودکشی از منظر قضایی، نقش رسانه و فناوری های نوین در پیشگیری از خودکشی و مدیریت سلامت در حوادث خودکشی اختصاص داشت. آخرین پنل هم به تجربه زیسته در خودکشی پرداخته بود. با این تنوع در عناوین پنل ها، همایش به خوبی موفق شد که موضوعات نسبتا وسیعی را در ارتباط با خودکشی پوشش دهد. به ویژه این که اغلب سخنرانی ها از سطح بسیار خوبی برخوردار بودند و در انتهای همایش نیز، بیانیه جامعی تهیه و قرائت گردید. اینجانب افتخار آن را داشتم که در پنل سوم به موضوع خوشه های خودکشی بپردازم. همچنین در پنل آخر، مسئولیت اداره پنل را بر عهده داشته باشم. خوشه های خودکشی از آن جهت مهم هستند که می توانند نظام های سلامت در هر کشوری را با دشواری های بسیار عدیده ای رو به رو نمایند و ما قبلا در یکی از مقالات مجله دانشگاه نیز به این موضوع بسیار مهم، پرداخته بودیم (1). اما پنل آخر که به ارائه تجربیات دست اول از افرادی می پرداخت که عزیزان خود را به دلیل خودکشی از دست داده بودند، تاثیرگذارترین پنل این همایش بود. مطالب مطرح شده در این پنل به خوبی بیان گر آن بود که داغ از دست دادن عزیزان به علت خودکشی برای سال ها باقی مانده و از همین رو، باید برنامه های پیشگیری از خودکشی را با جدیت هرچه تمام تر، به مرحله اجرا در آورد (2). خوشبختانه در این همایش، از کتاب در" اوج تاریکی" که ترجمه کتاب When it is darkest روانشناس ایرلندی، پروفسور روری اوکانر (Rory O'Connor) بود نیز رونمایی شد. این کتاب که توسط مصلح میرزایی، مینو میری و اینجانب، ترجمه و توسط انتشارات ققنوس در تابستان سال جاری به زیور طبع آراسته شده است، با استقبال بسیار زیاد شرکت کنندگان در همایش رو به رو گردید. علاقمندان می توانند به مرور این کتاب که در همین شماره از مجله دانشگاه نیز منتشر گردیده است (3)، مراجعه نمایند.

کتاب در اوج تاریکی (When it is Darkest) داری زیر عنوان، چرا افراد خودکشی می کنند و برای پیشگیری از آن چه می توان کرد (Why People Die by Suicide and What We Can Do to Prevent It) است. این کتاب، به قلم روری اوکانر (Rory O'Connor) و برای اولین بار در سال 2021 میلادی، توسط انتشارات Penguin Random House منتشر گردید. اوکانر، متخصص روانشناسی سلامت است و تقریبا سه دهه از عمر خود را وقف تحقیقات برای خودکشی و پیشگیری از آن کرده است. وی که از سال 2013 عضو هئیت علمی دانشگاه گلاسکو است، از سال 2021 همزمان با چاپ این کتاب نیز، به ریاست انجمن بین المللی پیشگیری از خودکشی، انتخاب گردیده است. اوکانر در مقدمه این کتاب توضیح می دهد که چگونه در سال 1994 از یک دانشجوی کارشناسی در دانشگاه کوئینز بلفاست و به درخواست استاد خود، پرفسور نوئل، تبدیل به یک دانشجوی مقطع دکتری روانشناسی سلامت در حوزه خودکشی گردیده است. وی این نکته را، نقطه عطفی در زندگی خود می داند. هر چند که با کمال تاسف در مقدمه کتاب توضیح می دهد که چند سال بعد، پروفسور نوئل خودکشی نموده و اوکانر را برای همیشه در تب و تاب این نکته تنها می گذارد که چرا به وقت نیاز، هیچ کاری برای استاد خودش انجام نداده است. در مقدمه، اوکانر هم چنین توضیح می دهد که چگونه با مطالعه گسترده متون علمی، انجام تحقیقات میدانی و تجربیات شخصی، آرام آرام به ایده ی نوشتن این کتاب در بحبوحه همه گیری کووید 19 دست پیدا کرده است. آن طور که وی توضیح می دهد، نوشتن کتاب یک سال طول کشیده است. کتابی که در آن، خواننده نه تنها با متون علمی نوشته شده پیرامون خودکشی و چگونگی پیشگیری از آن آشنا می شود، بلکه با نقل خاطرات و خود افشاگری هایی که نویسنده در جای جای کتاب به آن ها اشاره می کند، خواندن این کتاب علمی برای وی، مانند یک رمان ادبی، جذاب می گردد. اوکانر معتقد است افرادی که خودکشی می کنند، آدم های خودخواهی نیستند. بلکه آن ها در تونلی از نامیدی گیر افتاده اند که بر اساس شکست ها و تحقیرهای متوالی در زندگی، وارد آن شده اند. تونلی که فرد خودکشی گرا در آن لحظه که تصمیم خود برای خودکشی را عملی می کند، نمی تواند نوری را در انتهای آن ببیند. یکی از خاطرات اوکانر درست در همین جا، به دوران کودکی وی برمی گردد که با دوستانش برای بازی، به حومه شهر رفته بودند و اتفاقا وی از سر بازیگوشی از دوستانش جدا می شود و وارد تونلی می گردد بعد از آنکه مدتی در تونل قدم می زند پای وی می پیچد و در چاله ای گیر می کند. این جاست که وی احساس گیرافتادن در تونل را تجربه می کند، تونلی که هیچ نوری در انتهای آن برای وی متصور نیست. هوا سرد است و رو به تاریکی گذاشته وی هر چه که دوستانش را صدا می زند، پاسخی نمی شنود. هم زمان، هیچ قدرتی در وجود خود نیز نمی یابد تا وضعیتش را تغیر دهد. برای مدتی فکر می کند که باقی مانده عمرش را باید در این تونل سپری نماید. اوکانر با ذکر این تجربه سعی می کند که خوانندگان کتاب را با مفهوم گیرافتادن در تونل، به روشنی آشنا نماید و کتاب کم از این نقل خاطرات ندارد، همین هاست که کتاب را خواندنی تر می نماید. در واقع اوکانر سعی می کند با این ترفند، مفاهیم علمی را به زبانی ساده و بسیار تاثیرگذار، برای خوانندگان خود توضیح دهد. او به خوبی از عهده ترجمان دانش (Knowledge Translation) برآمده است که در آن محققان سعی می کنند با زبان ساده، یافته های علمی را در اختیار عموم مردم قرار دهند . دقیقا به همین خاطر است که پرفسور تانیا بایرون در وصف این کتاب گفته است: "این کتاب باور نکردنی را بخوانید با خواندنش گریه کردم و یاد گرفتم." هم چنین، پرفسور استیو پیترز نیز در وصف کتاب آورده است "کتابی دلسوزانه، انسانی و تامل برانگیز". این کتاب تامل انگیز در چهار بخش و چهارده فصل، سازماندهی شده است. بخش اول با عنوان مرور کلی برخودکشی دارای سه فصل است: "چه کسی خودکشی می کند، چه زمانی و چگونه؟" "رنج حاصل از خودکشی گرایی چگونه رنجی است؟" "باورهای غلط و کژفهمی ها". بخش دوم با عنوان خودکشی بیش از آن که تمایل به مردن باشد، پایان دادن به رنج است، حاوی پنج فصل است: "درک خودکشی"، "خودکشی چه چیزی نیست"، "به سوی درک یک پارچه خودکشی، الگوی یک پارچه انگیزشی - ارادی رفتار خودکشی گرایانه"، "گذر از پرتگاه افکار خودکشی به رفتار خودکشی گرایانه". بخش سوم با عنوان آنچه باید برای حفظ ایمنی افراد خودکشی گرا انجام دهیم نیز دارای سه فصل است: "مداخلات تماسی مختصر"، "طرح ایمنی" و "مداخلات بلند مدت". و بالاخره، بخش چهارم با عنوان حمایت از افرادی که در معرض خودکشی اند یا بر اثر خودکشی سوگوار شده اند نیز دارای سه فصل است: "پرسیدن از افراد در مورد خودکشی"، "حمایت از افراد خودکشی گرا" و "پشت سر گذاشتن عواقب ناشی از خودکشی". تخصص اوکانر که روانشناسی سلامت است به وی کمک کرده تا از دید بالینی صرف نسبت به خودکشی، فراتر رفته و به دیدی اجتماعی نیز، نیم نگاهی داشته باشد. به ویژه این که در این کتاب، وی مدل معروف خود یعنی الگوی یکپارچه انگیزشی - ارادی (Integrated Motivational-Volitional) رفتار خودکشی گرایانه را به زبان ساده، تشریح می نماید. از این رو، خواندن کتاب برای تمام کسانی که با هر تخصصی در حوزه پیشگیری از خودکشی فعالیت نموده و یا به هر دلیلی با موضوع خودکشی رو به رو هستند، توصیه می گردد. خوشبختانه این کتاب توسط مصلح میرزایی، مینو میری و اینجانب به فارسی ترجمه شده و در تابستان سال 1403، توسط انتشارات ققنوس به زیور طبع آراسته و روانه بازار نشر گردیده است. استاد جعفر بوالهری روانپزشک نام آشنای کشورمان، پس از مطالعه این ترجمه و در وصف آن، بیان کرده اند که: "از مطالعه کتاب لذت بردم و زنده شدم، به شما نیز توصیه می کنم."

محصولات تنباکوی بدون دود یک چالش پیچیده و گسترده برای سلامت عمومی است. در میان انواع مختلف محصولات تنباکوی بدون دود، ناس (نسوار) به عنوان مهم ترین نوع این محصول در کشور ایران می باشد. هدف از این مطالعه، تعیین میزان فلز سمی کادمیوم در نمونه های ناس مورد مصرف در شهر رفسنجان بود.

در مطالعه توصیفی حاضر در مجموع 26 نمونه ناس به صورت تصادفی در تابستان 1401 از سطح شهر رفسنجان جمع آوری شد. پس از آماده سازی اولیه، از روش طیف سنجی جذب اتمی برای آنالیز میزان کادمیوم استفاده شد. برای مقایسه میانگین سطوح کادمیوم در نمونه های مختلف ناس از آزمون t مستقل استفاده شد.

نتایج نشان دهنده وجود کادمیوم در تمام نمونه های ناس مورد بررسی بود. میانگین و انحراف معیار سطح کادمیوم در تمام نمونه های مورد بررسی 58/0±98/2 میکروگرم/گرم و دامنه تغییرات میزان کادمیوم 25/1 تا 70/3 میکروگرم/گرم بود. اگرچه تفاوت سطح کادمیوم در نمونه ناس قهوه ای روشن در مقایسه با نمونه های سبز رنگ معنادار نبود، اما سطح آن در نمونه های ناس فله (30/0±3/3 میکروگرم/گرم) به طور معنی داری بالاتر از نمونه های بسته بندی (58/0±8/2 میکروگرم/گرم) شده بود (01/0=P).

مطالعه حاضر، اولین بررسی در مورد میزان آلودگی کادمیوم را در نمونه های ناس موجود در بازار ایران می باشد. نتایج بررسی حاضر نشان دهنده خطر بالقوه مواجهه با کادمیوم از طریق مصرف ناس در بین مصرف کنندگان ایرانی می باشد. بنابراین افزایش آگاهی عمومی جهت کاهش مصرف ناس در سطح شهرستان پیشنهاد می شود.

آموزش مجازی در دوران همه گیری کووید-19 رونق یافته است. این مطالعه به منظور تعیین میزان رضایت مدرسین دانشکده‏های پیراپزشکی، پرستاری مامایی، بهداشت و دندان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان نسبت به آموزش مجازی در زمان همه گیری کووید-19 در سال 1399-1400 اجرا شد.

در این مطالعه توصیفی، جمعیت مورد پژوهش شامل 100 نفر از مدرسینی بود که در سال تحصیلی 1400-1399 در دانشکده های مورد مطالعه تدریس می‏کرده اند. ابزار جمع‏آوری اطلاعات پرسش‏نامه محقق ساخته ای بود که پس از تدوین توسط حداقل 10 نفر از متخصصین در زمینه آموزش و با استفاده از شاخص‏های نسبت روایی محتوایی (Content validity ratio; CVR) و شاخص روایی محتوایی (Content validity index; CVI) مورد بررسی قرار گرفت. داده ها با استفاده از آزمون t مستقل، آنالیز واریانس یک طرفه و آزمون تعقیبی Tukey آنالیز شدند.

41 نفر (41 درصد) از مدرسین بیان کردند که آموزش مجازی را بعد از همه گیری کووید-19 ادامه می دهند، 89 نفر (89 درصد) سرعت اینترنت را مهم ترین مشکل آموزش مجازی می دانستند. میانگین نمره رضایت مندی در گروه سنی 30 تا 40 سال و سابقه تدریس کم تر از 5 سال و مرتبه علمی استاد به طور معنی داری بیش از میانگین نمره سایر گروه ها بود (05/0P<).

یافته های مطالعه حاضر نشان داد که رضایت مندی کلی مدرسین از آموزش مجازی در سطح متوسطی قرار دارد. از دیدگاه مدرسین برخی ابعاد آموزش مجازی از جمله سطح تعامل با دانشجو، ارائه و دریافت بازخورد و ارزیابی تکوینی و تجمعی دانشجو نیاز به ارتقاء دارد. از این رو ارتقاء زیرساخت ها و توانمندسازی مدرسین جهت بهبود کیفیت آموزش مجازی ضروری به نظر می رسد.

گزارش مسولانه اخبار خودکشی می تواند از رخداد آن پیشگیری کند. هدف از انجام مطالعه حاضر، تعیین وضعیت گزارش اخبار خودکشی منتشرشده در روزنامه ها و خبرگزاری های ملی طی سال های 1398 و 1399و طی پاندمی کووید-19 می باشد.

پژوهش توصیفی حاضر یک مطالعه پیگیر است که برای اولین بار درسال 1397انجام شد. اخبار منتشرشده از 9 روزنامه (همشهری، جام جم، ایران، اطلاعات، کیهان، شرق، اعتماد، آرمان و شهروند) و 6 خبرگزاری ملی (ایسنا، ایرنا، فارس، خبرآنلاین، مهر و تسنیم) از ابتدای فروردین 1398 تا پایان اسفند 1399، استخراج و نتایج به صورت تعداد (درصد)، میانگین و انحراف معیار گزارش شد. داده ها با استفاده از آزمون های t مستقل و مجذور کای آنالیز گردید.

در مجموع 927 خبر (روزنامه ها 416 و خبرگزاری ها511 مورد) مربوط به خودکشی استخراج گردید. میانگین نمره انطباق در روزنامه ها و خبرگزاری ها به ترتیب 46/9 و 28/9 از 15 بدست آمد. در مجموع، تعداد اخبار گزارش شده مربوط به خودکشی در روزنامه ها و خبرگزاری ها در سال 1398 نسبت به سال 1397کاهش یافته ولی در سال 1399 افزایش چشم گیری داشته است، این روند در تمام روزنامه ها به جز همشهری و اطلاعات و تمام خبرگزاری ها به جز مهر و ایرنا قابل مشاهده است. میانگین نمره انطباق در سال های 1398 و 1399 نسبت به سال 1397 افزایش یافته، ولی در سال 1399 نسبت به سال 1398 کاهش داشته است.

اخبار منتشرشده در روزنامه ها و خبرگزاری ها در بعضی موارد تا حدودی غیر مسئولانه انجام گرفته بود. اگرچه این اخبار نسبت به سال 1397 بهتر منتشر می گردد، اما باید پرسنل رسانه ها و سردبیران مجلات و روزنامه ها در این زمینه آموزش لازم را دریافت نمایند.

در سخن سردبیری شماره قبل مجله دانشگاه، به معرفی برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در کشور پرداختیم (1). در این سخن سردبیری قصد داریم تا به آسیب شناسی این برنامه پرداخته و به این سوال پاسخ دهیم که چرا برنامه ملی پیشگیری از خودکشی تاکنون، موفق به کاهش سالانه دو درصدی میزان اقدام و فوت ناشی از خودکشی در جمعیت ایران نسبت به سال پایه آن یعنی سال 1400 نشده است (2). اگرچه در پاسخ به این سوال می توان دلایل گوناگونی را اقامه نمود، اما تمرکز این سخن سردبیری فقط در بر گیرنده دو دلیل بسیار مهم و به هم پیوسته بوده و ذکر کامل این دلایل را باید به یک مقاله مفصل دیگر، موکول نماییم. اولین دلیل مهم، عدم وجود یک نهاد قدرتمند برای تصمیم گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه می باشد. دومین دلیل هم، عدم توجه کافی به ظرفیت ها و حمایت های محلی برای اجرای موفقیت آمیز برنامه است. آنچه که در ادامه می آید، تشریح این دو دلیل مهم بوده و ما در سخن سردبیری شماره آینده، به ارائه یک راه کار چندوجهی پیشگیری از خودکشی خواهیم پرداخت که از قابلیت کاربرد برای کشور عزیزمان، برخوردار است. عدم وجود یک نهاد قدرتمند برای تصمیم گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه عدم وجود یک نهاد قدرتمند برای تصمیم گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه، یکی از مهم ترین نقاط ضعف برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در ایران است. این در حالی است که برای موفقیت برنامه ملی پیشگیری از خودکشی، وجود چنین نهاد قدرتمندی هم در سطح کشور، هم در سطوح استانی و هم در سطوح شهرستانی، ضرورتی انکار ناپذیر است. بر اساس آن چه که در نسخه آذر ماه سال 1400 این برنامه آمده است"حوزه ریاست دانشگاه های علوم پزشکی واقع در مراکز استان ها، باید تدابیری اتخاذ نمایند تا در هر سال، چهار جلسه کارگروه سلامت و امنیت غذایی استان با موضوعات ارزیابی وضعیت خودکشی در استان در سال گذشته (فروردین ماه)، مرور اقدامات پیش رو در حوزه پیشگیری از خودکشی (تیرماه)، گزارش اقدامات صورت گرفته (مهر ماه) و نهایتا جمع‏بندی و تحلیل آمار خودکشی (دی ماه)، با محوریت استانداری تشکیل گردد. این جلسات باید با حضور و ارائه گزارش از سوی نمایندگانی از سایر دانشگاه/دانشکده های واقع در استان، نمایندگانی از اداره کل آموزش و پرورش استان، شبکه صدا و سیمای استان، اداره کل جهاد کشاورزی استان، هیات مدیره سازمان نظام پزشکی استان، فرماندهی بهداشت و درمان ارتش، فرماندهی ناحیه انتظامی، اداره کل بازرگانی، اداره کل مدیریت و برنامه ریزی استان، اداره کل امور اقتصادی و دارایی استان، و اداره کل تعاون و کار و رفاه اجتماعی (معاونت رفاه) و مدیرکل بهزیستی استان تشکیل گردند (2)." اگرچه، برگزاری چنین جلساتی بسیار مفید و ضروری است، اما به هیچ وجه، جای خالی یک نهاد قدرتمند برای تصمیم گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه در سطح استان های کشور را پر نخواهد کرد. همین نکته برای سطح کلان کشوری و هم چنین سطوح خرد شهرستانی نیز، صدق می نماید. عدم توجه کافی به ظرفیت ها و حمایت های محلی همان طور که گفته شد، عدم توجه کافی به ظرفیت ها و حمایت های محلی برای اجرای موفقیت آمیز برنامه، دومین دلیل مهم عدم موفقیت برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در ایران است. منظور از ظرفیت ها و حمایت های محلی، به ظرفیت ها و حمایت هایی برمی گردد که در سطح هر شهرستان کشور، باید به آن ها توجه نمود. بر اساس آن چه که در نسخه آذر ماه سال 1400 برنامه ملی آمده است: "برنامه پیشگیری از خودکشی در استان، تابع برنامه عملیاتی وزارت متبوع خواهد بود. این برنامه در سال 1400 ویرایش شده و برنامه عملیاتی آن بر خلاف سایر برنامه‏های گروه سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد به صورت 5 ساله تدوین شده است. البته در جلسات آموزشی ابلاغ این برنامه، بر حق تعدیل برنامه توسط دانشگاه به اقتضاء شرایط محیطی و بافت خاص منطقه تاکید شده است (2)." با این وجود، ساز و کار این حق تعدیل در سطوح استانی و به ویژه در سطوح شهرستانی، مشخص نیست. باوم Baum در مقاله خود سعی می کند ضرورت توجه به ظرفیت ها و حمایت های محلی را با بهره گیری از مثال تمثیلی اثر گردوشکن (Nut cracker effect)، بیان نماید. وی برای آن که نظر خود را به خوبی توضیح دهد، به تصویری مانند شکل 1 اشاره می کند (3). سیاست های ملی حمایت های محلی شکل 1- اثر گردو شکن در برنامه ریزی های ملی که موفقیت آن ها، نیازمند حمایتهای محلی است آن چه که در این تصویر مشخص است، آن است که برای شکستن گردو که مثال تمثیلی برای موفقیت برنامه های ملی نظیر برنامه ملی پیشگیری از خودکشی است، ما به دو اهرم قدرتمند نیاز داریم: اهرم بالایی، همان برنامه ملی است که باید به شکلی کاملا علمی نوشته شده و برای اجراء، ابلاغ گردد. اما اگر اهرم قدرتمند دوم که در پایین قرار دارد، هم زمان فعال نشده و یا به فعال شدن آن توجه کافی مبذول نگردد، آن وقت به اهداف برنامه که همان تمثیل شگستن گردو است دست نخواهیم یافت (3). ذکر این نکته ضروری است که راه کار های پیشگیری از خودکشی، مانند راه کارهای پیشگیری از هر آسیب و یا بیماری دیگر، از دو جزء برخوردار است. جزء ملی، که در آن تحت عنوان راه کار های بالا و پایین (Top down) اشاره می گردد که در جای خود حائز اهمیت بسیار زیادی است. اما جزء محلی نیز که به همان اندازه حائز اهمیت است، تحت عنوان راه کارهای پایین به بالا (Bottom up) نام گذاری می شود (4). متاسفانه در بازدیدهای گوناگونی که برای ارزشیابی برنامه های پیشگیری از خودکشی در استان ها و شهرستان های مختلف کشور داشته ام، به ضعف شدید راه کارهای پایین به بالا پی برده ام. این نکته بدان معناست که برنامه های ملی با طراحی خوب و سنجش همه جوانب، متاسفانه به حمایت ها، خلاقیت ها و راه کارهای پایین به بالا، توجه کافی را مبذول نمی نمایند.

در سخنان سردبیری شماره های قبل مجله دانشگاه، با انواع رفتار خودکشی آشنا شده و به ضرورت پیشگیری از آن ها در قالب راهکارهای چند وجهی، پرداختیم (6-1). در این سخن سردبیری قصد داریم تا خوانندگان فرهیخته مجله دانشگاه را با برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در ایران، آشنا نماییم. در کشور ما، برنامه های ملی در حوزه سلامت، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و با استناد به تحقیقات موجود و انجام مطالعات راهنما و با بهره گیری از نظرات خبرگان، طراحی و جهت ابلاغ به دانشگاه های علوم پزشکی ارسال می گردد. یکی از این برنامه ها، برنامه ملی پیشگیری از خودکشی است که سابقه طراحی اولیه آن به سال 1379 برمی گردد (7). رئوس کلی این برنامه بر اساس نسخه آذر ماه سال 1400 آن عبارت است از: توسعه و ترویج فعالیت های پیشگیری از خودکشی، ارتقاء آگاهی جامعه و ظرفیت پاسخگویی به رفتار خودکشی و ارائه خدمات لازم به تمامی افراد در معرض خطر یا اقدام کننده به خودکشی (8). آنچه که در ادامه می آید، معرفی راهکارها و اهداف برنامه بوده و ما در سخن سردبیری شماره آینده به آسیب شناسی برنامه، خواهیم پرداخت. بر اساس نسخه آذر ماه سال 1400، برنامه ملی پیشگیری از خودکشی ایران دارای شش استراتژی به شرح زیر است:1. افزایش روایی داده های مربوط به خودکشی از طریق: "توانمندسازی کارشناسان مسئول ثبت داده های خودکشی در سامانه معاونت بهداشت؛ استانداردسازی ثبت داده های خودکشی در سامانه معاونت بهداشت؛ هماهنگی بین معاونت بهداشت و درمان جهت ثبت داده‏های اقدام به خودکشی در مراجعه کنندگان به بیمارستان ها؛ توانمندسازی کارکنان بیمارستانی مرتبط با ثبت موارد خودکشی در بیمارستان ها؛ تعامل و همکاری با سازمان پزشکی قانونی جهت دریافت داده های استاندارد فوت ناشی از خودکشی؛ و تعامل و همکاری با آموزش و پرورش، وزارت علوم، بهزیستی و نیروهای نظامی و انتظامی جهت دریافت داده‏های خودکشی در گروه های هدف تحت پوشش (8(." 2. افزایش آگاهی عمومی پیرامون رفتارهای خودکشی از طریق: " استفاده از ظرفیت تولی گری نظام سلامت در جهت انگ زدایی از مشکلات و اختلالات سلامت روان در میان سیاست گذاران و مسئولین اجرایی؛ تعامل و همکاری با دفتر آموزش و ارتقاء سلامت در راستای آموزش های همگانی موثر در پیشگیری از خودکشی؛ توانمندسازی جمعیت عمومی پیرامون خودمراقبتی در حوزه سلامت روان و پیشگیری از خودکشی؛ توانمندسازی افراد تحت پوشش مدارس (دانش آموزان و والدین)، دانشگاه ها، محیط های کاری، محیط های نظامی، و زنان خانه دار پیرامون خودمراقبتی در حوزه سلامت روان و پیشگیری از خودکشی؛ آموزش مهارت های زندگی و تاب آوری به افراد تحت پوشش مدارس (دانش آموزان و والدین)، دانشگاه ها، محیط های کاری، محیط های نظامی، زنان خانه دار؛ و افزایش تاب آوری از طریق ترویج باورهای صحیح دینی و فرهنگی با محوریت پیشگیری از خودکشی (8)." 3. ارتقاء کمی و کیفی خدمات ارائه شده به افراد در معرض خطر و اقدام کننده به خودکشی از طریق:" توانمندسازی بهورزان/کارشناسان مراقب سلامت خانه های بهداشت روستایی/پایگاه های سلامت شهری در خصوص غربالگری و شناسایی افکار خودکشی؛ افزایش توانایی پزشکان عمومی مراکز خدمات جامع سلامت شهری/ روستایی در خصوص ارزیابی خطر و مدیریت بالینی بیماران دارای افکار خودکشی؛ بهبود کیفی خدمات ارائه شده توسط کارشناسان سلامت روان مراکز خدمات جامع سلامت شهری/روستایی جهت ارائه مداخلات روانشناختی به افراد در معرض خطر خودکشی؛ ارتقاء زیرساخت های بیمارستانی و تقویت ظرفیت نیروی انسانی در حوزه خدمات تخصصی؛ توانمندسازی کارکنان ارائه دهنده خدمت به بیماران در معرض خطر یا اقدام کننده به خودکشی در بیمارستان ها؛ تبیین فرآیندهای شناسایی، مدیریت، و ارجاع افراد در معرض خطر یا اقدام کننده به خودکشی در گروه های هدف تحت پوشش سایر دستگاه ها؛ توانمندسازی کارکنان بهداشتی، درمانی، مشاوره و افراد کلیدی و موثر در حوزه پیشگیری از خودکشی تحت پوشش سایر دستگاه ها؛ ایجاد هماهنگی بین دستگاه های مرتبط با مدیریت صحنه های اقدام به خودکشی در مکان های عمومی (اتوبان ها، پل های هوایی، ایستگاه های مترو)؛ توانمندسازی نیروی های خط مقدم مدیریت صحنه های اقدام به خودکشی (آتش نشانان، پلیس، مدکاران اورژانس اجتماعی، کارکنان اورژانس کشور)؛ ایجاد هماهنگی بین دستگاه های مرتبط با خدمات مددکاری برای افراد در معرض خطر خودکشی؛ و توانمندسازی نیروی های فعال در حوزه خدمات مددکاری برای افراد در معرض خطر خودکشی (8)." 4. ساماندهی اخبار و سایر محتواهای انتشاریافته مرتبط با خودکشی در رسانه ها از طریق: "توانمندسازی اصحاب رسانه های رسمی در جهت انعکاس استاندارد اخبار و سایر محتواهای انتشار یافته مرتبط با خودکشی؛ مدیریت انتشار اخبار و سایر محتواهای انتشار یافته مرتبط با خودکشی در رسانه ها و اتخاذ تدابیر قانونی در مواجهه با تخلفات این حوزه؛ و رصد و مدیریت فضای مجازی و شبکه های اجتماعی در مورد مطالب غیرمجاز پیرامون خودکشی (8)." 5. محدودیت دسترسی به روش های شایع و مهلک خودکشی از طریق: " ارتقاء استانداردهای ایمنی توزیع سموم کشاورزی؛ توانمندسازی کشاورزان و باغداران در خصوص دستورالعمل ایمنی سموم کشاورزی؛ تقویت همکاری نهادهای نظارتی، انتظامی و قضایی در زمینه شناسایی، ارجاع به محاکم قضایی و اعمال قانون در مورد عوامل خرید و فروش قرص برنج؛ ساماندهی نظارت بر فروش دارو در داروخانه ها و محل های غیرمجاز توسط سازمان غذا و دارو و نیروهای انتظامی/ قضایی؛ ساماندهی نظارت بر توزیع متادون در مراکز دارای مجوز درمان اعتیاد و فروش غیرقانونی در محل های غیرمجاز توسط معاونت درمان و نیروهای انتظامی/ قضایی؛ مشخص نمودن ضوابط ایمنی در مکان های عمومی پرخطر برای پیشگیری از خودکشی؛ و بهبود ایمنی اتوبان ها، پل های هوایی، ساختمان های مرتفع عمومی و ایستگاه های مترو با رویکرد پیشگیری از خودکشی (8)." 6. افزایش پژوهش های کاربردی در زمینه خودکشی از طریق: " حمایت علمی، مالی و اجرایی به منظور تسهیل انجام طرح های تحقیقاتی کاربردی در زمینه پیشگیری از خودکشی (8)." برای این برنامه، یک بازه پنج ساله در نظر گرفته شده و قرار برآن است که برنامه، از ابتدای سال 1401 تا پایان سال 1405 به مرحله اجراء درآید. هدف کلان برنامه نیز کاهش 10 درصد میزان اقدام و فوت ناشی از خودکشی در جمعیت در ایران نسبت به سال پایه آن یعنی سال 1400، قلمداد شده است (8).

در مقالات سردبیری شماره های قبل مجله دانشگاه، با انواع رفتار خودکشی و ضرورت پیشگیری از آن ها در قالب راهکارهای چند وجهی آشنا شدیم (5-1). یکی دیگر از برنامه های چند وجهی که برای اولین بار در کشور استرالیا طراحی شده است، با عنوان طول عمر (Lifespan) شناخته می شود که در سال 2016 میلادی، با انتشار مقاله ای معرفی گردید (6). این رهیافت، یک راهکار جامعه محور بوده که دارای اجزاء مختلف و متنوعی است. یکی از نقاط قوت این برنامه در آن است که برنامه ریزی چند وجهی برای پیشگیری از خودکشی را در سطح محلی، انجام می دهد. این نکته، نه تنها کمک خواهد کرد که برنامه های پیشگیری از خودکشی مبتنی بر نیازهای محلی به اجراء درآیند، بلکه می تواند باعث موفقیت برنامه ها در اجراء نیز شود (7). اجزاء گوناگونی راهکار طول عمر عبارتند از:1. بررسی داده های خودکشی در سطح محلی و مشخص نمودن خدمات و فعالیت های موجود که برای پیشگیری از خودکشی در حال اجرا است. 2. بهبود بخشیدن به حفظ ایمنی افراد جامعه و کاهش دسترسی به ابزار و وسایل خودکشی. 3. تشویق و ترغیب رسانه ها به گزارش هدفمند و مسئولانه اخبار خودکشی. 4. تجهیز مراقبت های اولیه به منظورتشخیص و حمایت از افرادی که در استرس قرار گرفته اند. 5. تربیت و افزایش توانایی کارکنان سطح اول مراقبت های سلامت در برخورد صحیح با یک بحران. 6. تربیت افراد جامعه برای تشخیص و ارجاع صحیح افراد خودکشی گرا. 7. ارتقاء مراقبت های سلامت روان، مقاومت و درخواست کمک در صورت نیاز در سطح مدارس. 8. استفاده از درمان های مبتنی بر شواهد برای افراد خودکشی گرا. 9. ارتقاء خدمات اورژانسی و پیگیری مراقبت ها برای بحران های خودکشی. همانطور که گفته شد، این یک رهیافت نسبتا جامع برای پیشگیری از خودکشی است که اجازه می دهد نمایندگانی ازکلیه سازمان های ذیربط در برنامه های پیشگیری، در سطح محلی و در برنامه ریزی، اجرا و ارزشیابی آن به طور فعالانه، دخیل باشند. شاید به همین دلیل است که ارزشیابی های اولیه انجام شده نشان می دهد که این رهیافت توانسته است تا 21 درصد از خودکشی و تا 30 درصد از اقدام به خودکشی را کاهش دهد (8).

خودکشی و اقدام به آن یکی از مشکلات عمده بهداشت عمومی محسوب می شود و با توجه به عوامل اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، محیطی و فردی متفاوت است. لذا هدف مطالعه حاضر تعیین اپیدمیولوژی جغرافیایی خودکشی و اقدام به آن در یک دوره 5 ساله در سطح شهرستان های استان کهگیلویه و بویراحمد بود.

مواد و روش ها: 

در این مطالعه مقطعی، تمام افرادی که طی سال های 1396 تا 1400 در شهرستان های استان کهگیلویه و بویراحمد خودکشی (382 مورد) و اقدام به خودکشی (7039 مورد) داشتند، مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات با چک لیست برنامه کشوری پیش گیری از خودکشی جمع آوری و میزان بروز استاندارد شده سنی برای شهرستان ها محاسبه شد.

بیشترین موارد خودکشی شهرستان ها در افراد سنین 15 تا 24 سال (50/76-80/30 درصد) و 25 تا 34 سال (50-90/5 درصد)، مجرد (100-20/46 درصد)، بیکار (90/52-54/23 درصد) و خانه دار (50/38-90/11 درصد) بود و هم چنین بیشترین موارد اقدام به خودکشی نیز در افراد سنین 15 تا 24 سال (50/57-40/44 درصد)، 25 تا 34 سال (60/32-70/25 درصد)، مجرد (70/80-69/45 درصد)، بیکار (10/70-84/20 درصد)، و خانه دار (83/45-50/18 درصد) بود. مردان بیشترین فراوانی را در خودکشی و زنان بیشترین فراوانی را در اقدام به خودکشی داشتند.

در همه شهرستان های استان، اکثر افرادی که خودکشی و یا اقدام به آن داشتند در سنین 15 تا 34 سال و بیکار بودند. لذا لازم است که متولیان امر سلامت نسبت به غربالگری و ارجاع گروه های آسیب پذیر و هم چنین ایجاد زمینه های اشتغال، تشکیل خانواده جوانان، آموزش مسائل بلوغ و دیگر مشکلات این گروه سنی توجه ویژه ای داشته باشند.

خشونت خانگی در دوران بارداری تهدید جدی بر سلامت جسمی، روحی و روانی مادر، جنین و در نهایت تهدید جدی بر سلامت و ساختار جامعه است. در نتیجه این مطالعه با هدف تعیین رابطه بین خشونت خانگی در طی بارداری با پیامد های نوزادی، در زنان باردار شهر رفسنجان انجام شد.

در این مطالعه مورد-شاهدی، جمع آوری داده ها با استفاده از پرسش نامه سه قسمتی شامل اطلاعات جمعیت شناختی، خشونت خانگی و پیامد های نوزادی انجام شد. حجم نمونه برای گروه مورد (دارای حداقل یک پیامد نوزادی) 20 نفر محاسبه شد که برای دست یابی به این تعداد، انجام پرسش گری از 211 زن باردار مراجعه کننده به زایشگاه نیک نفس رفسنجان در سال های 1399 و 1400 انجام شد. به ازای هر فرد مورد، سه نفر از افراد بدون پیامد که از لحاظ سن و تعداد فرزند با ایشان همسان بودند، به عنوان شاهد انتخاب شدند (60 نفر). داده ها با استفاده از رگرسیون لجستیک چندگانه تجزیه و تحلیل شد.

تعداد 13 نفر (7/21 درصد) از گروه شاهد و 10 نفر (50 درصد) از گروه مورد با خشونت دوران بارداری مواجهه داشته اند (015/0=P). نتایج رگرسیون لجستیک چندگانه نشان داد با تعدیل اثر سن همسر، شانس بروز حداقل یک پیامد نوزادی در مادرانی که در طول دوره بارداری مورد خشونت قرار گرفته اند 29/3 برابر مادرانی بوده که مورد خشونت قرار نگرفته اند (036/0=P).

بر طبق نتایج مطالعه حاضر، به نظر می رسد خشونت خانگی باعث افزایش پیامد ها و عوارض بارداری می شود. در نتیجه برنامه ریزی مناسب برای اجرای فرآیند های مداخله گر و آگاهی بخش ضروری به نظر می رسد.

در سخنان سردبیری شماره های قبل مجله دانشگاه، با انواع رفتار خودکشی و ضرورت پیشگیری از آن ها در قالب راهکار های چند وجهی آشنا شدیم (4-1). یکی از مهم ترین راهکار های چند وجهی دیگر برای مقابله با خودکشی با عنوان خودکشی صفر (Zero Suicide) شناخته می شود. این برنامه برای اولین بار در سال 2011 میلادی در کشور آمریکا طراحی شد (5) و سپس به مرور، جای خود را در برخی از کشورهای دیگر جهان باز نموده است. تمرکز این برنامه بیشتر بر روی نظام های مراقبت بهداشتی و درمانی است و بر مداخله در سطح جامعه، تاکید نمی کند. از این رو، اجزاء این راهکار چند وجهی هم، بیشتر متمرکز بر فعالیت های نظام های بهداشتی و درمانی است و مشتمل بر رهبری، آموزش، غربالگری و ارزیابی افراد در معرض خطر، نوشتن یک پروتکل درمانی قوی برای افراد در معرض خطر، تهیه یک برنامه پیشگیری از خودکشی با کمک خود فرد، کاهش دسترسی به مواد و ابزارهای کشنده و امکان دسترسی به خدمات تخصصی برای فرد خودکشی گرا می باشد. سایر اجزاء برنامه نیز شامل استفاده از درمان های مبتنی بر شواهد برای افراد خودکشی گرا، فراهم آوردن حمایت های لازم در طول دوره درمانی و اندازه گیری پیامدهای حاصل از برنامه و اقدام به بهبود برنامه در حین اجرای آن می باشند (5). بنابراین، خودکشی صفر در واقع یک برنامه خودکشی چند وجهی است که بر روی مراکز و سازماهایی تمرکز می کند که خدمات پیشگیری از خودکشی را به ویژه در سطوح بالینی ارائه می نمایند. این برنامه دارای وب سایت http://zerosuicide.sprc.org/ می باشد که در آن، مدل برنامه ارائه شده و از سازمان های مرتبط درخواست می گردد که به این برنامه بپیوندند. تاکنون ارزشیابی های به عمل آمده، نشان داده است که اجرای این برنامه در برخی از سازمان ها و مراکز، با موفقیت هایی همراه بوده است. با این وجود، این راهکار منتقدان فراوانی نیز دارد که معتقد هستند نتایج ارزشیابی های به عمل آمده، میزان موفقیت این برنامه را بیشتر از آنچه که واقعا رخ داده، گزارش نموده اند. از همین رو، آن ها معتقد هستند که نیاز به انجام ارزشیابی های جامع تری، برای بررسی میزان موفقیت واقعی این برنامه، وجود دارد (6). در انتها باید مجددا به این نکته اشاره نمود که این برنامه، کمتر به ریشه های رخداد خودکشی در جامعه پرداخته است و بیشتر به درمان افراد خودکشی گرا، اهمیت می دهد. از این رو در این برنامه، سایر اجزاء بسیار مهم یک استراتژی جامع برای پیشگیری از خودکشی، نظیر برنامه های آگاهی بخش به عموم افراد جامعه، گزارش صحیح و مسئولانه اخبار خودکشی در رسانه ها یا کاهش دسترسی به ابزار و وسایل خودکشی در سطح جامعه، دیده نشده است.

در سخنان سردبیری شماره های قبل، با انواع رفتار خودکشی و ضرورت پیشگیری از آن ها در قالب استراتژی های چند وجهی آشنا شدیم [3-1]. یکی از مهمترین این استراتژی های چند وجهی که در کشورهای اروپایی در حال انجام است، با نام اتحاد اروپا علیه افسردگی(European Alliance Against Depression) شناخته می شود [4]. برای اولین بار، این استراتژی با عنوان اتحاد علیه افسردگی (The Alliance Against Depression) در سال 2001 میلادی، به مرحله اجرا درآمد [5]، اما در سال 2004 میلادی، واژه اروپا به نام این استراتژی اضافه شد. این رهیافت چند وجهی در ابتدا از چهار جزء تشکیل شده بود که عبارت بودند از [4]:1. گزارش صحیح و مطابق با دستورالعمل اخبار خودکشی در رسانه ها .
2. آموزش دروازه بانان، یعنی کسانی که در خط اول ارائه خدمات می توانند یک فرد خودکشی گرا را تشخیص داده و وی را برای دریافت خدمات و مراقبت های بیشتر، ارجاع دهند.
3. ارتقاء مراقبت های غربالگری و درمانی رفتار خودکشی در مجموعه مراقبت های اولیه بهداشتی و همچنین مراقبت های سلامت روان.
4. فراهم آوردن حمایت های لازم برای افراد در معرض خودکشی و خانواده های آنان.
لازم به توضیح است همان طور که از اسم این استراتژی چند وجهی بر می آید، هدف اصلی آن افزایش آگاهی و دانش اعضاء جامعه درباره بیماری افسردگی است. این رهیافت، یک استراتژی جامعه محور است که بعدها در سال 2009 میلادی، یک جزء دیگر به این برنامه اضافه شد که هدف آن، محدود کردن دسترسی به روش ها و ابزارهای مورد استفاده در خودکشی می باشد [6]. برای اجرای موفقیت آمیز این برنامه، گروه های مشاوره که مشتمل بر اعضاء گوناگونی در سطوح محلی، منطقه ای و ملی هستند، اجرای آن را به دقت تحت نظر دارند. شواهد نشان می دهد که وجود این گروه های مشاوره، به افزایش موفقیت آمیز برنامه، کمک های شایانی نموده است.
همچنین، ارزشیابی این برنامه پس از اجرا در کشورهای مختلف، حاکی از موفقیت برنامه در کاهش تا 24 درصدی موارد اقدام و خودکشی می باشد. البته، ذکر این نکته ضروری است که ارزشیابی های بعدی نشان داده است که اجرای این برنامه در کشورهای گوناگون اروپایی، نتایج متفاوتی را به همراه داشته است. از این رو، ارزشیابی دائم و طولانی مدت این برنامه در کشورهای مختلف اروپایی، پیشنهاد شده است [7].