ارزیابی و مدیریت ریسک بالینی در فرآیند دارودهی بیماران بخش CCU به روش HFMEA

امروزه خطاهای دارویی به عنوان شایع ترین خطای پزشکی چالشی مهم برای نظام های سلامت و تهدیدی برای ایمنی بیمار محسوب می شود، این پژوهش باهدف ارزیابی و مدیریت ریسک بالینی در فرآیند دارو دهی بیماران بستری در بخش CCU بیمارستان های آموزشی شهر مشهد با استفاده از فن HFMEA در سال 1396 انجام شد.

پژوهش حاضر از نوع ترکیبی (کیفی-کمی و توصیفی-مقطعی) می باشد که طی آن داده ها از طریق مشاهده مستقیم، بررسی اسناد و فن FGD به روش نمونه گیری مبتنی بر هدف، گردآوری و مطابق دستورالعمل HFMEA نسبت به تحلیل ریسک، علل ریشه ای خطاها و ارائه اقدامات اصلاحی اقدام گردید. برای تعیین فرآیند اولویت دار از روش AHP فازی، برای طبقه بندی علل خطاها از مدل Eindhoven و تعیین اقدامات اصلاحی از روش تولید ایده (Idea Generation) استفاده شد. در پایان اثربخشی فرآیند مدیریت ریسک مورد ارزیابی قرار گرفت. داده ها با استفاده از نرم افزار Excel به روش های آمار توصیفی تحلیل گردید.

 درمجموع 50 حالت خطای بالقوه در فرآیند 5 مرحله ای دارو دهی شناسایی که 15 حالت آن به عنوان خطاهای غیرقابل قبول مشخص گردید، به طوری که از مجموع علل ریشه ای شناسایی شده،62.7 درصد به عنوان خطاهای نهفته و 37.3 درصد به عنوان خطاهای آشکار طبقه بندی شد. در ارزیابی مجدد سطح ریسک، نسبت ریسک های غیرقابل قبول با لحاظ اقدامات اصلاحی، از 56.9 به 21.6 درصد کاهش می یابد.

خطاهای دارویی ممکن است به جای درمان، آسیب جانی و افزایش هزینه ها را به دنبال داشته باشد. فن HFMEA با رویکرد پیشگیرانه، ضمن تمرکز بر خطاهای سیستمی و نقاط ضعف فرآیندی و سازمانی، می تواند در جهت رفع علل ریشه ای خطاها، بخصوص در بخش حساس CCU نقش اثربخشی ایفا نماید.