بررسی فراوانی خطاهای 28 گانه و عوامل مرتبط با آن در اتاق عمل بیمارستان‎های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی لرستان در بازه زمانی 2 ساله (فروردین 97 تا اسفند ماه 98)

خطاهای 28گانه یا Never Event ها مواردی هستند که هرگز نباید اتفاق بیفتند و در صورت وقوع باید بلافاصله به اطلاع معاون درمان دانشگاه رسانده شود و معاونت درمان نیز ظرف مدت حداکثر 6 ساعت دفتر نظارت و اعتبار بخشی معاونت درمان وزارت بهداشت را مطلع سازد. با توجه به آسیب‎های جبران ناپذیر ناشی از خطاهای 28 گانه در اتاق عمل، مطالعه حاضر با هدف بررسی میزان خطاهای 28گانه در اتاق عمل بیمارستان‎های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی در بازه زمانی فروردین 1397 تا اسفند 1398انجام شد.

مطالعه حاضر یک مطالعه مقطعی تحلیلی از نوع گذشته‏نگر است که بر روی کلیه اتاق عمل‎های بیمارستان‎های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی لرستان که فرم گزارش وقایع 28 گانه را تکمیل نموده‎اند، انجام گردید. اطلاعات بعد از جمع‎آوری با استفاده از نرم‏افزار spss نسخه 16 و آمار توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج نشان داد که بیشترین فراوانی خطا مربوط به مرگ یا عارضه مادر و نوزاد به دنبال سزارین (58.3 درصد) است. همچنین بین میزان بروز خطا با گروه سنی، نوع بیمارستان و روز وقوع حادثه ارتباط معناداری یافت شد.

با توجه به اهمیت مرگ و عوارض مادر و نوزاد در اتاق عمل توصیه می‌گردد در صورت امکان از سزارین‌‎های بی دلیل اجتناب گردد و از پرسنل متبحر مامایی و بیهوشی و تجهیزات کامل احیا در اتاق عمل استفاده گردد.