اثر آموزش و ارائه پسخوراند کتبی بر کمیت و کیفیت مستندسازی پرونده بیماران در یک بیمارستان آموزشی عمومی: یک مطالعه اقدام پژوهی

مطالعات قبلی در ایران نشان داده اند که کیفیت مستندسازی پرونده های پزشکی توسط پزشکان در ایران چندان رضایت بخش نیست. با توجه به اهمیت مستندسازی دقیق پرونده های پزشکی در اعتباربخشی بیمارستان های آموزشی، مطالعه حاضر با هدف بررسی اثر آموزش بر کمیت و کیفیت مستندسازی پرونده های بیماران طراحی و اجرا شد.

مطالعه حاضر از نظر طراحی یک مطالعه اقدام پژوهی و نیمه تجربی بود. در این مطالعه ابتدا وضعیت ثبت پرونده های پزشکی توسط دستیاران، کارورزان و کارآموزان در400 پرونده انتخاب شده به صورت تصادفی مورد ارزیابی قرار گرفت. سپس بر اساس یک پروتکل مداخله ای، برنامه های آموزشی برای این افراد برگزار و به صورت ماهیانه موارد نقص در پرونده ها هم در قالب بازخورد کتبی به مدیران گروه های آموزشی ارائه گردید. در نهایت وضعیت ثبت داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS V.22 و آزمون مک نمار آنالیز شد.

بر اساس مقایسه سنجه های مورد بررسی قبل و بعد از انجام مداخله، درصد ثبت شرح حال، درصد On service note، درصد Off service note و درصد Progressive note (PN) روزانه در هر سه گروه کار آموزان پزشکی، کارورزان و دستیاران بهبود معنی داری داشت (0/05> P). علاوه بر این ها، مداخله انجام شده باعث بهبود معنی داری در سایر شاخص های مورد بررسی از جمله اصول صحیح تشخیص نویسی در پرونده، ثبت ساعت و تاریخ، ثبت دستورات دارویی، تکمیل فرم آموزش بیمار، اخذ رضایت آگاهانه از بیمار در موارد نیاز، ثبت صحیح درخواست و انجام مشاوره های پزشکی و تهیه خلاصه پرونده استاندارد شده بود (0/05> P).

بر اساس یافته های این مطالعه، آموزش مستمر و ارائه بازخورد کتبی منظم در افزایش کمیت و کیفیت ثبت موارد لازم در پرونده های پزشکی بیماران توسط دستیاران، کارورزان و کارآموزان موثر است.