نشریه جراحی ایران
سال پانزدهم شماره 2 (تابستان 1386)

با توجه به بالا رفتن متوسط سن در دنیا و بخصوص در کشور ما، جراحان به طور روزمره با بیماران سالمند و یا بیمارانی که به علت سالخوردگی، بیماری های ناتوان کننده دیگری نیز دارند (بیماری های همراه) مواجه می باشند و از آنجائی که به خصوص در کشورهای صنعتی و همچنین در کشور ما بیماری های قلبی شایعترین علت مرگ و میر در بزرگسالان است، انتظار می رود که بیمارانی که برای عمل جراحی مراجعه می نمایند نیز دچار ناراحتی پنهان و یا آشکار قلبی باشند. از این جهت است که کشف و درمان اینگونه بیماران قبل از عمل جراحی در اولویت نخست قرار دارد؛ و پس از آن بیماران ریوی، بیماران دیابتیک بخصوص آنها که انسولین مصرف می کنند، بیماران مبتلا به پرفشاری خون، بیماران کلیوی نیز بایستی قبل از عمل جراحی درمان و کنترل شوند؛ همچنین بیماران سالمند که گذشته از سالمندی به علت سابقه سایر بیماری ها مدتی از تغذیه مطلوب و مناسبی برخوردار نبوده اند، نمی توانند مانند سایر بیماران در برابر استرس و سایر پیامدهای جراحی مقاومت کنند. پس بایستی عوامل خطر آفرین و خطر ساز و آن دسته از بیماران که عمل جراحی در آنها واجد ریسک بالاتری است، را شناسایی کرده و آنها را قبل از عمل جراحی در بهترین شرایط و وضعیت ممکن جهت عمل جراحی قرار داد. عده ای از بیماران به علت بیماری های همراه، داروهایی مصرف می کنند که ناچار بعضی از آنها را بایستی قبل از عمل جراحی قطع کرد و یا با داروی دیگری جانشین نمود و یا اینکه به طور کلی تحت درمان قرار داد و به عبارت دیگر برای آنها قبل از عمل، دارو شروع کرد. برای این کار عوامل خطر ساز قلبی، ریوی، متابولیک و نیز وضعیت سلامت کلی بیمار و شرایط فیزیولوژیکی او را بایستی قبل از عمل جراحی مورد بررسی و دقت قرار داد و با توجه به آنها اگر احتیاج به درمان و بهبود بخشیدن و برطرف کردن بعضی از عوامل خطرساز است اقدام نمود. درست است که این کار اغلب و عمدتا در حیطه مسئولیت پزشکان مشاور است ولی جراح هم باید از آنها اطلاع داشته باشد تا اولا بتواند از مشاورین لازم استفاده کرده و ثانیا بتواند سیر درمان بیمار و نتیجه مورد انتظار از درمان را دنبال نماید و در نهایت آنکه عمدتا جراح مسئول تمام کارهای درمانی است که برای بیمارش انجام می شود.

مطالعات تجربی نشان می دهد که در میلومننگوسل ضایعه حاصله، اختلال اولیه عصبی نیست بلکه آسیب اکتسابی بافت عصبی و ناشی از تماس بافت عصبی نخاع با مایع آمنیوتیک می باشد. در مطالعه حاضر تاثیر مایع آمنیوتیک بر تغییرات هیستوپاتولوژیک نخاع جنین گوسفند مبتلا به میلومننگوسل بررسی می شود. در یک مطالعه تجربی بالینی 10 جنین گوسفند در دو گروه 5 تایی مورد و شاهد بررسی شدند. با استفاده از جراحی جنین در روز 90-100 حاملگی گوسفند (145-150 روز طول حاملگی)، در ناحیه کمری در سطح L2-L4 لامینکتومی انجام و دورامتر باز شد. در گروه مورد دیفکت باز گذاشته شد تا نخاع در معرض مایع آمنیوتیک قرار گیرد و در گروه شاهد بلافاصله پوست روی دیفکت ترمیم شد. پس از انجام سزارین نزدیک ترم، نوزادان تحت ارزیابی های بالینی و مورفولوژیک (پاراپلژی و پاراپارزی بی اختیاری دفع ادرار و مدفوع و پاتولوژی نخاع و عضلات اسفنکتریک مقعد و رکتوم و ران) قرار گرفتند. در ارزیابی بالینی در گروه مورد (5 بره) همه نوزادان دچار پاراپلژی یا پاراپارزی، بی اختیاری ادرار و 4 مورد دچار بی اختیاری مدفوعی بودند در حالیکه در گروه شاهد فقط یک مورد پاراپارزی وجود داشت (048/0P=) و تمام نوزادان اختیار دفع مدفوع (04/0P=) و ادرار (008/0P=) داشتند. در گروه مورد در تمام نوزادان عضلات طولی رکتوم، عضلات اسفنکریک و ران تکامل کامل نداشته و درجاتی از آتروفی داشتند ولی در گروه شاهد تمام نوزادان تکامل نرمال عضلات فوق را داشتند (008/0P=). تغییرات هیستوپاتولوژیک نخاع شامل ادم کلسیفیکاسیون فوکال، فیبروز و پرولیفراسیون سلول مویرگی در گروه مورد وجود داشت که در گروه شاهد مشاهده نشد. تعداد سلول های گانگلیونی نخاع در گروه شاهد بطور قابل توجهی بالاتر از گروه مورد بود (0005 /0>P). در میلومننگوسل مایع آمنیوتیک در تماس با نخاع سبب آسیب های ساختمانی بافت عصبی می شود که با جراحی جنین می توان از آن پیشگیری کرد.

پیشرفت در درمان های آنتی بیوتیکی، واکسیناسیون و بهداشت عمومی باعث شده است که امروزه نسبت به گذشته موارد بسیار کمتری اعمال جراحی برای درمان برونشکتازی صورت گیرد، از طرفی به نظر می رسد که با پیشرفت هایی که در روش های جراحی ریه صورت گرفته است، امروزه بتوان از جراحی در درمان برونشکتازی نتایج بهتری به دست آورد. این موضوع هم از طرف پزشکان معالج و هم از طرف بیماران مورد توجه کافی قرار نگرفته است. لذا ما روش درمان و نتایج خود را در درمان جراحی برونشکتازی ارائه و مورد تجزیه و تحلیل قرار می دهیم. کلیه بیمارانی که برای درمان برونشکتازی در طی مدت 5/7 سال (فروردین 1378 تا شهریور 1385) به ما معرفی شده (بخش جراحی توراکس بیمارستان دکتر مسیح دانشوری در تهران) و بستری شدند مورد بررسی قرار گرفتند. تشخیص برونشکتازی براساس علائم بالینی و تایید سی تی اسکن بود. انتخاب درمان جراحی یا غیر جراحی براساس وجود اندیکاسیون های معمول در درمان جراحی برونشکتازی، شرایط عمومی بیمار و انتخاب خود بیمار صورت گرفت. پاسخ به درمان جراحی و غیر جراحی در این بیماران از طریق مراجعه به پرونده بیمار، معاینات بالینی در درمانگاه و نیز پرسش تلفنی ارزیابی شده و در سه گروه خلاصه شد: ا خوب: بیمارانی بودند که در آنها بعد از درمان، خلط و سایر علائم اصلی بطور کامل برطرف شده، 2 رضایت بخش: بیمارانی که علائم فوق به مقدار قابل توجهی کمتر شده و بیمار از درمان راضی بود، 3 بد: بیمارانی که علائم تغییر واضحی نکرده و بیمار از نتیجه درمان راضی نبود. روش جراحی عبارت بود از توراکوتومی پوسترولاترال تحت ونتیلاسیون یک ریه با استفاده از لوله دابل لومن و انجام رزکسیون های آناتومیک لوبار یا سگمنتال. روش درمان طبی عبارت بود از: فیزیوتراپی، آموزش دفع خلط، تجویز آنتی بیوتیک، واکسیناسیون بر علیه آنفولانزا و پنوموکوک. مطالعه از نوع توصیفی و تحلیلی بوده، اطلاعات وارد برنامه Access شده و بررسی آماری نیز از طریق همان برنامه و نرم افزار SPSS انجام شد. برای مقایسه کیفی نتایج درمان از آزمون های Fisher’s Exact Test و Chi-Square استفاده شد. میانگین زمان پیگیری 9/35 ماه بود (محدوده 96-1 ماه). تعداد 83 بیمار بررسی شدند (48 زن، 35 مرد، میانگین سنی 8/37 سال با محدوده سنی 71-8 سال). چهل بیمار تحت درمان جراحی و 43 بیمار تحت درمان طبی قرار گرفتند. در بیماران جراحی شده نتایج عبارت بود از: خوب 16 نفر (2/55%)، رضایت بخش 10 نفر (5/34%)، بد 2 نفر (90/6 %). نتایج درمان طبی عبارت بود از: خوب 4 نفر (8/13%)، رضایت بخش 11 نفر (9/37%)، بد 13 نفر (8/44%). در هر گروه یک مورد مرگ در طی مدت درمان اتفاق افتاد. در گروه درمان طبی در 14 بیمار و در گروه جراحی شده در 11 بیمار امکان پیگیری کامل نبود. نتایج خوب در درمان جراحی با تفاوت معنی داری (P=0.002) بهتر و نتایج بد نیز با تفاوت معنی داری (P=0.002) کمتر بود. در صورت وجود شرایط لازم برای انجام، جراحی در درمان برونشکتازی، این شیوه درمانی نسبت به ادامه درمان طبی نتایج بهتری دارد.

درمان به موقع آسیب اندام در بیماران ترومایی، موجب حفظ اندام می شود، ولی اصرار بی مورد در حفظ اندام در موارد آسیب شدید بدون در نظر گرفتن مراقبت های ویژه، عوارض متعددی به همراه خواهد داشت. این عوارض که عمدتا به علت برقراری مجدد پرفیوژن بافتی در اندام دچار ایسکمی ایجاد می شوند، اداره بیهوشی بیمار و وضعیت وی حین و پس از عمل را تحت تاثیر قرار می دهند و گاه سبب مرگ و میر بیماران می گردد. از این رو اگر بتوان به کمک معیارهای بالینی قبل از عمل، میزان و شدت بروز این عوارض را پیش بینی کرد، امکان اداره بهتر بیمار و کاهش این عوارض فراهم می گردد. هدف ما از این مطالعه تعیین پی آیند و عوارض اعمال جراحی ترمیم عروق با توجه به بعضی مشخصه های قبل از عمل می باشد. این مطالعه به صورت توصیفی تحلیلی گذشته نگر در بیمارانی که طی سال های 1374 1384 در بیمارستان الزهرا به سبب آسیب های عروقی تحت ترمیم شریان قرار گرفته بودند صورت گرفت و بر پایه تعدادی از معیارهای بالینی شامل شدت آسیب بافت های استخوانی و نرم، درجه شوک، مدت زمان ایسکمی اندام و سن، نمره ای تحت عنوان Mangled Extremity Severity Score =MESS برای تعیین درجه آسیب اندام محاسبه گردید. سپس بیماران به دو گروه، یکی با نمره کمتر از 7 و دیگری با نمره مساوی یا بیشتر از 7 تقسیم شده، فراوانی نسبی برخی عوارض حین و پس از عمل در هر گروه محاسبه گردید و ضمن مقایسه دو گروه، با آزمون آماری Fisher’s Exact Test تحلیل آماری انجام گرفت و P value <0.05 معنی دار تلقی شد. در مجموع 68 بیمار در هر گروه، شامل یک گروه 54 نفری با MESS کمتر از 7 و یک گروه 14 نفری با MESS بیشتر یا مساوی 7 بررسی و مقایسه شدند. فراوانی نسبی عوارض حین عمل شامل: هیپوتانسیون، نیاز به داروهای وازوپرسور، اختلال اسید و باز و فراوانی نسبی عوارض بعد از عمل شامل: نیاز به تهویه مکانیکی، تاخیر در خارج سازی لوله تراشه، عمل مجدد اندام، آمپوتاسیون اندام، مرگ (فوت بیمار) و ایست قلبی در طول درمان، همچنین میانگین بی کربنات و خون مصرفی حین عمل و میانگین BUN و کراتینین بیماران 24 ساعت پس از عمل و طول مدت بستری بیماران در گروه با 7 MESS نسبت به گروه با MESS<7 بیشتر بود. میانگین ایست قلبی حین عمل در دو گروه اختلاف معنی داری نداشت. شیوع 14 مورد از 17 مورد عارضه بررسی شده، به طور قابل ملاحظه ای در بیماران با 7 MESS بیشتر از گروه با MESS<7 می باشد و اصرار بر حفظ اندام در این بیماران، بر شدت عوارض و وخیم شدن پیش آگهی می افزاید. با توجه به اینکه با افزایش درجه معیار MESS بر میزان عوارض ایجاد شده پس از عمل و احتمال مرگ افزوده می شود لذا، قابل توجه است که در بیمارانی که اقدام به ترمیم عروق در آنها انجام می شود هر چقدر معیار فوق بالاتر باشد باید اقدامات احیاء و مراقبت های ویژه خاصی حول و حوش عمل برای این دسته افراد صورت گیرد. انجام تحقیقات مشابه در سایر مراکز کشور جهت گسترش دانش ما در این زمینه و فراهم آوردن بستر مناسب برای استفاده عملی از نتایج حاصل پیشنهاد می گردد.

ایسکمی حاد مزانتر، یکی از دلائل شکم حاد است که به علت کاهش چشمگیر در پرفیوژن روده روی می دهد. مرگ و میر 60-100 درصد در مطالعات گوناگون برای این بیماری کشنده گزارش شده است. هدف این مطالعه بررسی راه های کاهش عوارض و مرگ و میر می باشد. در این مطالعه گذشته نگر، بیماران با تشخیص نهایی ایسکمی حاد مزانتر پذیرش شده در بیمارستان شهداء تجریش، براساس بررسی پرونده های پزشکی شرکت نمودند. در این پژوهش مشخصات بالینی، یافته های آزمایشگاهی، گرافی های شکم، ECGها، یافته های حین عمل و نتایج درمان در 32 بیمار پذیرش شده از بهمن 1375 تا بهمن 1381 مرور گردیده است. بیماری در مردان 2 برابر نسبت به زنان شایعتر بود. میانگین سنی بیماران 60 سال بود. درد شکمی شایعترین علامت بیماران بود و بعد از آن تهوع، استفراغ، عدم دفع گاز و مدفوع، هماتمز و ملنا و در معاینه فیزیکی، تاکیکاردی شایع بود. الیگوری تقریبا در 70% بیماران مشاهده گردید و با مرگ و میر بیماران رابطه داشت. حدود 10% بیماران در حالت شوک بودند که در رابطه با مرگ و میر بیماران بود. میزان 30% بیماران علایم پریتونئال داشتند ولی مرتبط با مرگ و میر بیماران نبود. در بررسی های آزمایشگاهی لکوسیتوز در 95% بیماران وجود داشت و در 50% موارد بیش از 20.000 در میلیمتر مکعب بود. اسیدوز در 80% بیماران وجود داشت و میزان کل مرگ و میر 75% بود. توصیه نهایی مطالعه، توجه شدید به احیاء بیماران، تصحیح اختلالات متابولیک و همودینامیک و انجام لاپاراتومی فوری بعد از تصحیح این اختلالات می باشد. در برخی بیماران نیاز به انجام عمل دوم برای ارزیابی زنده بودن روده می باشد.

علیرغم ارائه روش های درمانی متنوع در برخورد با هموروئید علامت دار، هنوز موفق ترین راه درمان آن، روش جراحی است. وجود مسائلی از قبیل درد شدید بعد از عمل، اختلالات دفع و طولانی بودن نسبی عمل جراحی و دوره نقاهت بعد از آن، محققان را بر آن داشت که به دنبال روشی جایگزین روش مرسوم مولیگان مورگان باشند. مطالعه حاضر بررسی نتایج تجربیات ما در عمل هموروئیدوپکسی با استاپلر است که به عنوان یکی از این روش ها مطرح شده است. از سال 1378 تا 1385، 47 بیمار (31 مرد و 16 زن) با میانگین سنی 53 سال در بیمارستان آراد تهران تحت عمل هموروئیدوپکسی با استاپلر قرار گرفتند. تمام بیماران حداقل یک بار، 6 ماه بعد از عمل معاینه شدند. تعداد 11 بیمار هموروئید درجه 2 (4/23%)، 30 بیمار هموروئید درجه 3 (9/63%)، 5 بیمار هموروئید درجه 4 (6/10%) و یک بیمار پرولاپس (1/2%) داشتند. میانگین زمان پیگیری 30 ماه بود. میانگین زمان عمل جراحی 38 دقیقه (30 تا 60 دقیقه) و متوسط زمان اقامت در بیمارستان 3/1 روز (1 تا 3 روز) بود. هنگام عمل، عارضه ای رخ نداد. پس از عمل، میزان موفقیت در مجموع 40 مورد (1/85%) بود و 4 مورد (5/8%) عوارض بعد از عمل داشتند. مورد اول بیماری بود که در فاصله 48 ساعت پس از عمل دچار خونریزی شد و با بستری مجدد تحت بررسی قرار گرفت و چون یافته پاتولوژیک نداشت با دریافت 2 واحد خون مرخص شد. تعداد 2 بیمار پرولاپس مجدد هموروئید داشتند که اولی با تزریق اسکلروزان و دومی با برداشتن پاکه (Pocket) با بی حسی موضعی درمان شدند. بیمار چهارم دچار احتباس ادرار و عفونت مثانه شده بود که سابقه قبلی مشکلات ادراری داشت و با درمان طبی بهبود یافت. هیچ اشکال عملکردی یا بی اختیاری در دفع گاز یا مدفوع مشاهده نشد. در یک پیگیری 30 ماهه، 94% بیماران از نتیجه عمل رضایت داشتند. با توجه به درد و ناراحتی شدید و دوره نقاهت بعد از عمل جراحی کلاسیک برای هموروئیدهای پرولابه، هموروئیدوپکسی با استاپلر می تواند جایگزینی مطمئن برای درمان این گونه بیماران باشد. از امتیازهای این روش، کاهش درد پس از عمل است، ضمن این که نتایج دراز مدت آن، از نظر عوارض هنگام عمل و بعد از عمل، در مقایسه با جراحی کلاسیک، قابل قبول است.

پرفوراسیون دستگاه گوارش از علل مهم جراحی های اورژانس در بخش های جراحی می باشد. از طرفی، به علت بیماری های زمینه ای و تاخیر در تشخیص، مرگ و میر در این دسته از بیماری ها قابل توجه است. بنابراین بررسی این بیماری به ویژه در یک مرکز ارجاعی سطح سوم، در درمان بهتر و کاهش عوارض و مرگ و میر راهگشا خواهد بود. در طی یک دوره پنج ساله از سال 1381 الی 1385 مدارک بالینی بیماران مبتلا به پرفوراسیون دستگاه گوارش از مری تا رکتوم (به غیر از آپاندیسیت پرفوره) مورد بررسی قرار گرفت و اطلاعات دموگرافیک، بیماری های زمینه ای، محل و علت پرفوراسیون و پیامد بیماران استخراج و تحلیل شد. در مجموع 80 بیمار، 60 نفر (75%) مرد و 20 نفر (25%) زن بودند. متوسط سن بیماران 19+51 سال بود. شایعترین علل پرفوراسیون به ترتیب عبارت بودند از زخم های پپتیک (36%)، تروما (17%)، بدخیمی (15%) و یاتروژنیک در زمینه آندوسکوپی های تشخیصی و درمانی (5/12%). در گروه زخم های پپتیک، متوسط سن بیماران 6/52 سال بود. تعداد 24 نفر (8/82%) از بیماران مرد و 5 نفر (2/17%) زن بودند. از نظر فصل و ماه بستری در بین این گروه از بیماران تفاوت آماری وجود نداشت. محل پرفوراسیون در 19 مورد (5/65%) معده و در 10 مورد (5/34%) دئودنوم بود. تعداد 7 مورد از این بیماران (24%) فوت کردند. مرگ و میر در این بیماران با سابقه بیماری گوارش، سیگار، الکل، مصرف اپیوم، مصرف داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، مصرف کورتیکواستروئید یا مشکلات زمینه ای قلبی به تنهایی ارتباط آماری معنی دار نشان نداد. همچنین ارتباطی بین مرگ و میر بیماران و تعداد لکوسیت های خون، اندازه پرفوراسیون، طول زمان بین علامت دار شدن تا جراحی یافت نشد. ولی مرگ و میر به طور معنی داری با وجود بیماری زمینه ای ارتباط داشت (P=0.041) و بیماران با بیماری زمینه ای سن بالاتری داشتند (P<0.005). شایعترین علت پرفوراسیون در دستگاه گوارش (با حذف کردن پرفوراسیون آپاندیس)، زخم پپتیک پرفوره است. این بیماری شیوع بیشتری در مردان دارد و مهمترین فاکتوری که با مرگ و میر ارتباط دارد، وجود بیماری زمینه ای است که در بیماران مسن بیشتر است. این مطلب، اهمیت در نظر داشتن این تشخیص در افراد مسن و اقدام درمانی زودرس در آنها را روشن می نماید. نتایج این بررسی نشان داد که در مراکزی که اقدامات تشخیصی و درمانی آندوسکوپیک به طور شایع انجام می شود، یکی از علل شایع پرفوراسیون دستگاه گوارش، اقدامات مذکور خواهند بود.

هنوز بهترین روش برای عمل تایمکتومی در میاستنی گراو (MG) مورد بحث می باشد. برخی جراحان مخالف استفاده از روش تایمکتومی از راه گردن به خاطر احتمال باقی گذاشتن تومور و احتمال بیشتر برای عدم پسرفت کامل بیماری می باشند. در این مقاله، ما گروه نسبتا بزرگی از بیماران MG که با تایمکتومی از طریق گردن عمل شده اند را از نظر نتایج و عوارض و میزان بهبودی و مقایسه آن با روش ترانس استرنال مورد بررسی قرار می دهیم. این مطالعه یک بررسی توصیفی تحلیلی بر روی 37 بیمار است که بخاطر میاستنی گراو بین سال های 1377 تا 1382 در بیمارستان الزهرا اصفهان تحت عمل تایمکتومی از طریق گردن قرار گرفتند. این بیماران از نظر سن، جنس، نوع داروی مصرفی، مدت زمان عمل، اطلاعات پیرامون عمل و عوارض عمل بررسی شدند. از آنالیز کاپلان مایر جهت بررسی زمان عمل تا بهبودی بیماران استفاده شد. در آنالیز داده های این پژوهش <0.05 P به عنوان سطح معنی دار در نظر گرفته شد. از 37 بیمار 8/65% زن بودند. سن متوسط 4/10+36/31 سال بود. مرگ و میر در حوالی جراحی وجود نداشت و عوارض ناشی از عمل 7/13% بود. طول متوسط اقامت در بیمارستان 44/1+5/5 روز و میانگین پیگیری 34/20+39/35 ماه بود. میزان بهبودی کامل در بیماران 5/12% بود. بر اساس آزمون کاپلان مایر 6/70% بعد از 2 سال و 3/85% بعد از 5 سال بهبودی یافتند. همگی بیماران از نوع برش جراحی رضایت کامل داشتند. در آنالیز اطلاعات شدت بیماری قبل از عمل و پاتولوژی بافتی بطور واضح با میزان بهبودی کامل بر اساس آزمون کاپلان مایر ارتباط داشتند. بر اساس نتایج فوق نشان داده می شود که بهبودی کامل پس از تایمکتومی از راه گردن با نتایج حاصل از روش تایمکتومی ترانس استرنال مشابه بوده و مشخصا عوارض بعد از عمل جراحی در این گروه کمتر است. بیماران با شدت بیماری کمتر، احتمال بهبودی کامل در آنها در روش تایمکتومی از راه گردن بیشتر است. در صورت پاتولوژی نرمال بافت تیموس در تایمکتومی، احتمال بهبودی کامل، بیشتر از پاتولوژی بافتی تیموما می باشد.

میزان باز بودن گرافت شریان رادیال، در بای پس کرونر، حدود 80% در طی 7 سال می باشد. هر چند در مقالاتی، نتایج بهتر از این میزان، در موارد تنگی قابل توجه درقسمت پروکسیمال با ران-آف (Run-Off) خوب گزارش شده است. استفاده از شریان رادیال در سیستم چپ عروق کرونر، با ران آف خوب، شرط اصلی برای باز ماندن شریان رادیال می باشد، و در چنین مواردی میزان باز ماندن گرافت بیشتر از مقدار ذکر شده در بالا است. در مطالعه زیر نتایج کوتاه مدت و میان مدت استفاده از شریان رادیال در طی 7 سال مورد بررسی قرار گرفته است. از سال 1378 الی 1385، تعداد 308 ببمار بای پس کرونر که شریان رادیال در آنها استفاده شده بود، مورد بررسی قرار گرفته است. قبل از برداشتن شریان رادیال تست آلن در همه بیماران انجام می شد. متوسط زمان پیگیری این بیماران 2/6±21ماه بود. نتایج کوتاه مدت و میان مدت استفاده از شریان رادیال و همچنین عوارض در این عده بررسی گردید. تعداد 308 بیمار (240 مرد و 68 زن) در این مدت وجود داشت، که حداقل یک (286 نفر) یا دو (22 نفر) آناستوموز دیستال با استفاده از شریان رادیال در آنها انجام شده بود. متوسط سن بیماران 8/4+55 (26 تا 78) سال بود. حدود 96% اعمال جراحی الکتیو و 4% اورژانس بود. متوسط تعداد گرافت 5/3 گرافت در هر بیمار بود، در 18% بیماران تنها گرافت های شریانی استفاده شده بود. موربیدیتی این بیماران عبارت بود از: خونریزی منجر به جراحی مجدد در 2/2%، MI پس از عمل در 2/3%، پارستزی در دست در 10%، آبسه ناشی از بخیه در 5/3 %. متوسط زمان کلامپ آئورت 9+46 دقیقه و متوسط زمان پمپ 11+85 دقیقه بود. مرگ و میر بیمارستانی 6/0% (2 بیمار) بود که در یکی مستقیما مربوط به عارضه برداشتن شریان رادیال بود. در خلال پیگیری همه بیماران زنده بوده، حوادث قلبی نداشته، و عملکرد قلبی خوبی داشته اند. نتیجه کوتاه مدت و میان مدت استفاده از شریان رادیال خوب بوده و توصیه به استفاده از این گرافت در عمل جراحی بای پس کرونر را توصیه می نماییم. پیشنهاد می شود مطالعات آنژیوگرافیک جهت بررسی میزان باز بودن گرافت ها نیز انجام شود.

با توسعه مراقبت های ویژه، تنگی تراشه ناشی از لوله گذاری به عنوان یک عارضه جدی ولی قابل پیشگیری مطرح است. هدف این بررسی، ارزیابی این تنگی ها در افراد سالمند از نظر تفاوت های موجود در علل، راه های درمانی، نتایج و پیش آگهی می باشد. این بررسی به طور گذشته نگر، علل، انتخاب نحوه درمان و پیش آگهی این بیماران را از نظر سنی مد نظر و مورد مقایسه قرار داده است. این بیماران در یک مرکز ارجاعی طی مدت 13 ساله تحت درمان های متفاوت قرار گرفته اند (سال های1373-1385). اینطور به نظر می رسد که افراد مسن بیشتر به علت بیماری های زمینه ای (تا تروما) نیاز به انتوباسیون می یابند و راه های درمانی نیز با توجه به شرایط بیمار محافظه کارانه تر بوده و پیش آگهی بیشتر وابسته بیماری های زمینه ای است. در افراد سالمند در صورت وجود شرایط مناسب و با توجه به بیماری زمینه ای، درمان جراحی به عنوان درمان اصلی تنگی های تراشه مطرح است.

استفاده از هلیکوپتر جهت ارائه خدمات پزشکی در موارد اورژانس جزو سریعترین راه های انتقال محسوب می شود، در مطالعه حاضر، نتایج به دست آمده از سیستم انتقال هوایی در استان اصفهان ارائه گردیده است. در یک مطالعه توصیفی، اطلاعات مربوط به کلیه بیماران ترومایی که از طریق انتقال هوایی از سال 1383 به بعد توسط هلیکوپتر به بیمارستان الزهرا(س) منتقل شده بودند مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات موجود شامل زمان های مختلف، نوع تروما، محل جغرافیایی حادثه، شدت تروما، اندیکاسیون انتقال بیمار و پیامد انتقال مورد بررسی قرار گرفت. حدود %15/46 انتقال مربوط به منطقه میمه بود. شکستگی اندام و ترومای مغزی شایعترین آسیب ها بوده اند. میانگین زمان: قبل از پرواز 9/8 + 72/8 دقیقه، توقف در صحنه حادثه 67/3 + 24/12 دقیقه و بعد از پرواز 5/5+14/5 دقیقه بود. زمان کل انتقال در 08/23 درصد موارد کمتر از 60 دقیقه بود واز 36 بیمار، یک بیمار در حین انتقال هوایی و 5 بیمار پس از انتقال در اتاق احیا فوت کردند. در 44/94 درصد موارد اندیکاسیون انتقال هوایی وجود داشت. هلیکوپتر وسیله مناسبی برای انتقال بیماران در فواصل کمتر از 100 کیلومتر است و اندیکاسیون های انتقال با هلیکوپتر در بالغین، کودکان و بیماران دچار سوختگی مورد بررسی قرار می گیرد و در ادامه در رابطه با ممنوعیت های انتقال با هلیکوپتر و نحوه تریاژ بیماران برای انتقال هوایی مطالبی بیان می شود و در ادامه پیشنهاداتی در رابطه با بهبود انتقال هوایی مطرح می گردد.

امروزه اکثر زنانی که به دنبال سرطان پستان تحت ماستکتومی قرار گرفته اند، اقدام به جراحی بازسازی پستان می کنند. در بسیاری از موارد پروتز یا فلاپ عضله لاتیسموس دورسی جهت اینکار مورد استفاده قرار می گیرد. به دنبال تحولات اخیر در زمینه بازسازی پستان، فلاپ عرضی عضله رکتوس شکمی TRAM)) به طور وسیع توسط جراحان پلاستیک به کار گرفته شده است. هدف از انجام این طرح، بررسی انواع و شیوع جراحی های بازسازی پستان انجام شده توسط مؤلفین و در کنار آن بررسی مزایا و معایب هر نوع عمل بوده است و در نهایت میزان رضایتمندی بیماران از نوع عمل انجام شده مورد سنجش قرار گرفته است. در یک مطالعه مقطعی توصیفی طی 14 سال، 148 مورد از جراحی های بازسازی پستان انجام شده توسط مؤلفین مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات دموگرافیک آنها از پرونده های پزشکی بیماران استخراج گردیده و در حدود 88 درصد از بیماران تحت پیگیری درمانی به مدت 5 سال قرار گرفتند. نتایج بررسی های فوق توسط برنامه SPSSمورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. مطالعات روی 148 بیمار نشان داد که شایع ترین عمل جراحی شده برای بازسازی پستان، عمل جراحی با بازسازی فلاپ TRAM، 127 مورد (3/86٪) بوده است که بعد از آن بازسازی پستان با استفاده از تیشواکسپاندر و سپس پروتز پستان قرار داشته است. شایعترین عوارض مشاهده شده به ترتیب، نکروز بافت چربی 13مورد (7/8٪) و سروما 12 مورد (1/8٪) بوده است. این عوارض اکثرا در جراحی فلاپ TRAM دیده شده است. رضایتمندی بیماران از جراحی انجام شده روی پستان و شکم در نوع TRAM در حد عالی بدین ترتیب بوده است: 25٪ برای جراحی روی پستان و 31٪برای جراحی روی شکم. نتایج این مطالعه نشان داد که فلاپTRAM برای بازسازی پستان یک روش ایمن و قابل اعتماد است که نتایج زیبایی قابل توجهی همراه با رضایتمندی بالای بیماران را دربردارد.

استفاده از فلپ پوستی همراه با فاسیای عمقی و شبکه عروقی آن، امکان جدیدی در طراحی فلپ است. فلپ فاسیوکوتانه طولی عضله ذوزنقه (Longitudinal Trapezius Fasciocutaneous Flap) در ابتدا در سال 1996 معرفی شد و علیرغم فواید زیادش در مقام مقایسه با سایر روش های روتین از آن زمان تاکنون مورد توجه قرار نگرفته است. از 16 فلپ فاسیوکوتانه در 15 بیمار به منظور ترمیم اسکارهای شدید گردن و ناحیه میانی صورت استفاده شد. پایه عروقی تمام این فلپ ها از شاخه عمقی شریان گردنی عرضی (Transverse Cervical Artery) و شامل فاسیای پوشاننده عضله ذوزنقه بودند. برای فلپ های بلند از روش تاخیری (Delaying) استفاده شد. در 2 فلپ به دلیل پایه طولانی (بیش از 10 سانتیمتر از لبه تحتانی عضله) نکروز انتهایی مختصری دیده شد (کمتر از 5 سانتیمتر). نتایج نشان دهنده آن است که طولانی کردن فلپ فاسیو کوتانه بر پایه شاخه نزولی شریان گردنی عرضی می تواند فلپ با طول مناسبی را ایجاد کرده که قادر باشد تمام گردن و قسمت میانی صورت را به خوبی و بدون عارضه پوشش دهد. فلپ فاسیوکوتانه عمودی ذوزنقه با ایجاد بافت زیاد با عروق خونی مناسب و نزدیکی آناتومیک همراه با زاویه چرخش باز و مخفی بودن محل دهنده فلپ، می تواند روش ساده و قابل اعتمادی جهت ترمیم اولیه نقایص مختلف در گردن و قسمت میانی صورت باشد.

هدف از این مطالعه بررسی علل و انواع سوختگی در اطفال و نوجوانان زیر 15 سال می باشد. افراد مورد مطالعه 1014 بیمار زیر 15 سال بوده اند که در بیمارستان سوانح سوختگی امام موسی کاظم اصفهان بررسی شده اند. داده های جمع آوری شده در هر بیمار شامل سن، جنس و محل سکونت علت و وسعت سوختگی مدت بستری شدن در بیمارستان و مورتالیتی می باشد. تعداد 1014 بیمار زیر 15 سال از بین 2229 بیمار سوخته مراجعه کننده در طی 2 سال اخیر انتخاب شده اند (5/45%). از این 1014 بیمار، 610 نفر پسر و 404 نفر دختر بوده اند (به نسبت 1 به 5/1). اکثریت بیماران در گروه سنی 6-3 سال قرار داشتند. شایعترین علت سوختگی در این بیماران سوختگی با آب داغ بوده است (526 مورد معادل 8/51%). تعداد 667 بیمار (7/65%) در مناطق شهری و 346 بیمار (3/34%) در مناطق روستایی زندگی می کردند. مرگ و میر بیماران کلا 56 مورد معادل 5/5% بوده است. خصوصیات سوختگی در اطفال و نوجوانان از محلی به محل دیگر متفاوت است. هر کشوری نیاز به یک سیستم آموزش عمومی در جهت پیشگیری از سوختگی دارد و در صورت بروز سوختگی بایستی کمک های اولیه و مراقبت های ویژه بر حسب نیاز افراد سوخته به عمل آید.

میزان وقوع سرطان مری در مردان نسبت به زنان 3 برابر بیشتر بوده و پیش آگهی آن در زنان بهتر از مردان می باشد. علاوه بر آن تحقیقاتی در رابطه با ارتباط رسپتورهای هورمون های جنسی و رشد تومور سرطان مری در حیوانات آزمایشگاهی صورت گرفته است که امکان ارتباط سرطان مری را با هورمون های جنسی تقویت کرده اند. این پژوهش با هدف بررسی وجود گیرنده های استروژن و پروژسترون در کارسینوم سلول سنگفرشی مری و ارتباط آن با بقاء بیماران، انجام شده است. در این مطالعه 100 بیمار مبتلا به سرطان سلول سنگفرشی مری (SCC) بدون متاستاز که در بیمارستان های شهداء تجریش، امام خمینی، طالقانی و بقیه الله الاعظم (عج) تحت عمل جراحی ازوفاژکتومی قرار گرفته بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. شناسایی رسپتورها به روش (LSAB) Labelled Strep Avidin Biotin انجام شد و ارتباط بین وجود رسپتورهای استروژنی و پروژسترونی با جنس، مرحله پیشرفتگی تومور (stage)، محل تومور و بقاء بیمار مورد بررسی قرار گرفت. تست های آماری Fisher’s exact test، t-Test، chi-square برای تجزیه و تحلیل اطلاعات به کار گرفته شد و برای تعیین طول عمر از روش کاپلان مایر و Log Rank testاستفاده گردید. مقادیر 05/0>P از لحاظ آماری معنادار در نظر گرفته شد. در این مطالعه 50 بیمار مرد و 50 بیمار زن مبتلا به سرطان سلول سنگفرشی مری (SCC) بدون متاستاز مورد بررسی قرار گرفتند. هیچ یک از نمونه ها از نظر گیرنده استروژنی مثبت نبودند و 14٪ موارد پروژسترون رستپور مثبت بودند. در گروهی که گیرنده پروژسترون مثبت بودند، نسبت زنان 25 درصد بیشتر از گروهی بوده که گیرنده پروژسترون منفی داشتند (08/0= P). دامنه سنی بیماران در گروه PR مثبت بین 79-40 سالگی و در گروه PR منفی بین 85-32 سالگی بود و سن متوسط در گروه PR مثبت 1/12±7/54 سال و در گروه PR منفی، 11/8 ±4/59 سال بود (1/0=P). از لحاظ محل تومور، درگیری غدد لنفاوی، عمق تهاجم و گرید تومور اختلاف آماری معناداری بین بیمارانی که گیرنده پروژسترونی داشتند و آنهایی که گیرنده منفی بودند، وجود نداشت. از نظر طول عمر بیماران نیز در گروه گیرنده منفی، طول عمر متوسط 10/3 ماه و در گروه PRمثبت 8/15 ماه بود (68/0=P (. در این مطالعه در بیماران مبتلا به سرطان سلول سنگفرشی مری رسپتورهای استروژنی یافت نشد و در تعدادی از آنها که رسپتورهای پروژسترونی وجود داشت، ارتباط آماری معناداری بین پیش آگهی و مشخصات تومور با وجود رسپتورها یافت نشد. با این وجود توصیه به انجام مطالعات وسیع تری در این رابطه می گردد.

جراحان اطفال و جراحان کلیه که با کودکان دچار اختلالات دفعی ادراری و مدفوعی مواجه هستند، غالبا نظراتی را درباره توالت رفتن کودکان در مدرسه از والدین می شنوند. معلمین می توانند مشاورانی بالقوه در شناسایی و کمک به بچه های مبتلا به اختلالات ادرار کردن باشند. از سوی دیگر نداشتن آگاهی مناسب آنها می تواند به بدتر شدن این مشکل بیانجامد. هدف این تحقیق ارزیابی آگاهی معلمین ابتدایی از اختلال عملکرد ادراری محصلین مقطع دبستان است که در شهر ارومیه، مرکز استان آذربایجان غربی انجام گرفت. مطالعه بر روی یکصد و یک نفر معلم مدرسه ابتدایی با میانگین سنی 77/6±41 سال از 12 مدرسه شهر ارومیه که به روش خوشه ایچند مرحله ای انتخاب شدند، انجام پذیرفت. در هر یک از مدارس منتخب تمامی معلمین به تکمیل پرسشنامه 21 سئوالی فارسی شده که روایی و پایایی آن در مطالعات قبلی ما تایید شده بود، پرداختند. همه معلمین انتخاب شده پاسخنامه ها را برگرداندند. آنالیز آماری از جمله آزمون های دقیق فیشر، مان ویتنی و کروسکال والیس، مورد استفاده واقع شدند. تعداد 40 نفر از معلمین اظهار آگاهی از اختلالات دفعی در کودکان کردند. از میان معلمین بررسی شده تنها 9 (9/8%) معلم بیان کرده اند که در مدرسه مربی بهداشت ندارند. ده معلم اظهار داشتند که روزی یک بار به توالت های دانش آموزان سر می زنند، اما 80 نفر تقریبا هیچ وقت این کار را نمی کنند. میانه تعداد توالت 10 عدد در هر مدرسه (حداقل یک توالت حداکثر 12 توالت) است. وضعیت نظافت سرویس های بهداشتی از نگاه معلمان چنین است: 19 نفر "همیشه تمیز است"، 32 نفر "فقط اول وقت تمیز است" 32 نفر "در طول روز کثیف تر می شود" و 18 نفر " هیچ وقت تمیز نیست". محدودیت زمانی در زنگ تفریح بالاترین دلیل برای خروج از کلاس مطرح شده است. تعداد ناکافی دستشویی و بهانه برای خروج از کلاس در جایگاه بعدی مطرح شده اند. تعداد 46 نفر از معلمین وقت اضافی غیر از زنگ تفریح برای دستشوئی رفتن دانش آموزان اختصاص می دهند. در پاسخ به این سئوال که اگر دانش آموزی هنگام درس اجازه دستشوئی رفتن بگیرد چه می کنید؟ 69 معلم اظهار کردند که اجازه می دهند دانش آموز از کلاس بیرون برود. تعداد 21 نفر از وی می خواهند صبر کند و 4 نفر او را تا دستشوئی همراهی می کنند و تنها 6 نفر وی را آزاد می گذارند که در صورت لزوم در هر زمان لازم از کلاس بیرون برود. در مورد نحوه برخورد معلمان با تکرر ادرار، خیس کردن و بی اختیاری مدفوع دانش آموزان به ترتیب 15، 24 و 26 نفر با آنها برخورد نکرده اند و 28، 19 و 17 نفر به والدین اطلاع می دادند و 44، 48 و 42 نفر به مربی بهداشت خبر می دادند. طرز برخورد معلمین مدارس ابتدایی با مشکلات دفعی کودکان آگاهانه و مناسب نیست. به نظر می رسد آگاهی معلمین از این موضوع به مرور زمان و به طور تجربی صورت می گیرد. گنجاندن مطالبی درباره اختلالات ادراری و دفعی کودکان در برنامه های آموزشی تربیت معلم می تواند منحنی فرآیند آموزش معلمین را کوتاه کند و زمینه مناسب برای برخورد ایشان با مشکلات دفعی کودکان را فراهم سازد. جراحان اطفال و جراحان کلیه و سایر اطبا با استفاده از اطلاعات حاصل از این تحقیق می توانند برای کودکان مبتلا به اختلالات عملکردی دستگاه ادراری و مدفوعی هماهنگی های لازم را با معلمین و اولیاء مدارس فراهم آورند تا به نتایج درمانی مطلوب و مؤثرتری دست یابند.

در جراحی سیستوپلاستی تقویت کننده به طور مرسوم از قسمت های مختلف دستگاه گوارش استفاده می شود که می تواند سبب اختلالات متابولیک شده و به طور بالقوه احتمال ایجاد کانسر مثانه را بالا می برد. در این مطالعه آینده نگر ما تکنیک جراحی دیگری را آزموده و از بافت خود دستگاه ادراری برای این کار استفاده نمودیم. سه بیمار که 2 نفر مرد و یک نفر زن بودند با تشخیص مثانه نوروژنیک و کلیه هایی با عملکرد مناسب انتخاب نمودیم. هر سه این بیماران بی اختیاری ادراری و مثانه هایی با ظرفیت کم و غیرقابل اتساع و ریفلاکس شدید داشتند که با گرافی های VCUG اثبات شده بود. برای هر سه نفر تست یورودینامیک انجام شد. دو بیمار تحت یورتوسیستوپلاستی خلف صفاقی با استفاده از هر دو حالب قرار گرفتند ولی در یک بیمار از یک حالب استفاده شد. یک ماه پس از جراحی برای هر سه نفر VCUG انجام شد تا ظرفیت مثانه آنان بررسی شود. متوسط سنی بیماران 3/20 سال (22-18) بود. سطح کراتینین سرم قبل از عمل آنان به ترتیب 3/2 و 4/2 و 7/2 mg/dl و حجم مثانه 100 و 77 و 50 سی سی بود. مدت زمان عمل جراحی 3، 5/2 و 5/2 ساعت ثبت شده است، دوره پس از عمل هر سه بیمار به خوبی طی شد. متوسط مدت زمان بستری 7/6 روز بود. هر سه بیمار در طی روز با انجام CIC خشک بودند. یک ماه پس از عمل سطح کراتینین آنان به 2/1، 6/1 mg/dl و 9/1 و حجم مثانه به 340، 360 و 290 سی سی رسید. نتایج اولیه بررسی ها نشان دهنده این است که یورتروسیستوپلاستی قابل مقایسه با انتروسیستوپلاستی بوده و در دراز مدت نیز عوارض متابولیک و نئوپلاستیک را ندارد. جراحی افزایش حجم مثانه با استفاده از حالب دارای همان مزایای تکنیک های جراحی قبلی بوده ولی عوارض استفاده از قسمت های مختلف دستگاه گوارش را به دنبال ندارد.

دررفتگی شانه یکی از دررفتگی های شایع مفاصل بزرگ بدن است که اغلب به شکل قدامی است. دررفتگی تحتانی شانه نوع نادری است که کمتر گزارش شده است، لذا آگاهی کافی از عوارض و نتایج آن وجود ندارد. آقای 40 ساله متعاقب تصادفی رانندگی با وضعیت ابداکشن شانه و اکسترنال روتیشن باز و همراه با افت فشار خون و تندرنس شکم به بیمارستان آورده می شود و در همان ابتدا توسط سرویس جراحی تحت عمل لاپاروتومی و خارج کردن طحال قرار می گیرد. در رادیوگرافی شانه وی دررفتگی تحتانی شانه همراه با شکستگی توبروزیتی بزرگ هومروس (Luxatio Erecta) مشاهده می شود که همزمان با عمل سرویس جراحی و در همان بیهوشی برای وی جا اندازی شانه صورت می گیرد. اما قطعه شکسته توبروزیتی هومروس به صورت آناتومیک جا اندازی نمی شود و به نظر می آید داخل مفصل گیر کرده باشد لذا بعد از بهبودی حال عمومی بیمار و در مرحله بعدی، جا اندازی باز و فیکساسیون داخلی قطعه مذکور صورت می گیرد. بخاطر نادر بودن دررفتگی تحتانی شانه، هنوز نمی توان از نظر عوارض و نتایج آن را با دررفتگی قدامی شانه که بسیار شایع تر است مقایسه کرد. ولی به نظر می رسد ترومای شدیدتری باعث این نوع دررفتگی می شود و نیز جهت جابجایی طوری است که نسوج بیشتری صدمه می بینند لذا با جا اندازی شانه شانس ریداکشن آناتومیک توبروزیتی بزرگ هومروس کمتر بوده و نیاز به جراحی شاید بیشتر باشد.

صفحه سفیدی را مقابل خود بر روی میز می گذاریم و می خواهیم شروع به نوشتن کنیم چیزی مانع ما می شود. اغلب هنگام شروع به نگارش عوامل متعددی باعث خویشتن داری ما می گردد. آیا مطلبی که می نویسیم قابل توجه است؟ علیرغم جستجوهای انجام شده توسط خواننده ای تکراری تلقی نمی شود و...؟ از اینها گذشته اینکه این مطلب باید بهترین مطلبی باشد که تا به حال نوشته ام، و هراسی موهوم از خوانندگان بالقوه منتقد خود مانع شروع می شود. یک منتقد درونی در هر نویسنده ای مانع شروع و به تاخیر انداختن نگارش شده، اما این خویشتن داری باعث ارتقاء کیفی محصول نهائی می گردد.