بررسی ارتباط کمبود ویتامین D در بارداری وعفونت ادراری در نوزاد

عفونت ادراری یک عفونت شایع در حاملگی و گروه های سنی مختلف کودکان، از جمله دوره نوزادی می باشد. عفونت ادراری علت 3/1 عفونت های باکتریال دوره نوزادی بوده و در 1-10% نوزادان ترم و 4-25% نوزادان نارس بروز می کند. عفونت ادراری در نوزادان مذکر به دلیل شیوع بالاتر ناهنجاری های ساختمانی از نوزادان دختر شایع تراست (1/6-2) (2و1). ناهنجاری ادراری در حدود 50-20% شیرخواران با عفونت ادراری وجود دارد. عفونت ادراری ندرتا در 3 روز اول زندگی تظاهر می کند و کشت ادرار به طور روتین جهت ارزیابی سپتی سمی زودرس نوزادی توصیه نمی شود (3). سطح مناسب ویتامین D برای پیشگیری از انواع عفونت ها در دوران حاملگی، از جمله عفونت ادراری مهم است. سطح ویتامین D مادر ارتباط منفی با بروز عفونت ادراری دارد (5و4). ولیکن نقش کمبود ویتامین D مادر در حین حاملگی به عنوان فاکتور خطر عفونت ادراری نوزادی مورد بحث است. این مطالعه برای ارزیابی ارتباط بین کمبود ویتامین D مادر در حین حاملگی و عفونت ادراری نوزاد جهت تشحیص زودرس و پیشگیری از عوارض آن انجام شده است.

در این مقاله مروری، مطالعات در زمینه ارتباط کمبود سطح ویتامین D در دوره حاملگی و بروز عفونت ادراری در نوزاد با استفاده از منابع تحقیقاتی مانند Pubmed، Google scholar، ISI web of science، Scopus تا سال2022 بررسی شدند. عفونت ادراری در نوزادان با وجود علایمی مانند تب، استفراغ، کاهش اشتها، ایکتر، اختلال رشد، کاهش وزن، اسهال، تحریک پذیری، لتارژی، آپنه، کاهش ضربان قلب، اتساع شکم همراه با بیش از 5 عدد گلبول سفید در دید میکروسکوپی و کشت مثبت ادرار (هرگونه رشد یک پاتوژن در آسپیراسیون سوپرا پوبیک، رشد بیش از 104 درمیلی لیتر از یک نوع پاتوژن در کاتتریزاسیون ادراری یا رشد بیش از 105 از یک پاتوژن در نمونه کیسه ادرار) مطرح شد. در هر صورت ارزیابی کامل ادرار در نوزادان حساسیت و ویژگی کمی دارد و جزیی از ارزیابی عفونت ادراری به شمار نمی رود. میزان ویتامین D بر اساس گزارش انستیتیو طب (Institute of Medicine) به صورت کاهش شدید (کمتر از 12نانوگرم/ میلی لیتر)، کاهش (20-12 نانوگرم / میلی لیتر)، کمبود (30-20 نانوگرم / میلی لیتر)، کفایت (بیش از 30 نانوگرم / میلی لیتر) و نیاز به توجه بیشتر (بیش از 50 نانوگرم / میلی لیتر) تعریف شد.

 عفونت ادراری در حاملگی از عفونت های شایع دوران بارداری می باشد که به عنوان فاکتور خطر ساز در مادر ی، کوریوآمنیونیت، اختلال رشد و تکامل جنین، تولد نوزاد کم وزن (تولد زودرس، تاخیر رشد داخل رحمی)، و حتی مرگ در حوالی تولد می گردد (6و2). همچنین عفونت ادراری مادر ممکن است سبب افزایش بروز عفونت ادراری در نوزادی شود (8و7و2و1).
در مطالعه بیلگین در 230 نوزاد، عفونت ادراری مادر باعث تاخیر رشد داخل رحمی، زایمان زودرس، و تولد نوزادان وزن کم بود. همچنین عفونت ادراری در نوزادان مادران مبتلا به عفونت ادراری در دوران حاملگی، در مقایسه با گروه کنترل بدون عفونت بیشتر بود، به نحوی که عفونت ادراری مادر را به عنوان فاکتور ریسک عفونت ادراری نوزاد پیشنهاد می کند (2). همچنین ارتباط مهمی میان عفونت ادراری مادر در دوران حاملگی و عفونت ادراری نوزاد در مطالعه میسل  ذکر شده است، که در آن 30% مادران نوزادان با عفونت ادراری در مقابل 8/6% بد ون عفونت ادراری در حاملگی مبتلا بودند، و توصیه به بررسی این گروه از نوزادان شده است (6). در مطالعه امام قریشی، سابقه عفونت ادراری مادر درحدود 30-15% نوزادان مبتلا به این عفونت در مقابل 8/6% نوزادان سالم وجود داشت. آن ها ارزیابی نوزادان با سابقه عفونت ادراری مادر در حین حاملگی را پیشنهاد کردند (7).
در مطالعه خالصی، سابقه عفونت ادراری در 15% مادران باردار وجود داشت (4/4% در 3 ماه اول، 1/6% در 3 ماه دوم  و 4/4% در 3 ماه سوم حاملگی). در مجموع، عفونت ادراری مادر سبب افزایش 6 برابری بروز عفونت ادراری در دوره نوزادی شده بود. مولفین این مقاله تاکید بر توجه بیشتر در بررسی و درمان عفونت ادراری نوزادان جهت کاهش عوارض آن داشتند (8).
 عفونت ادراری تظاهرات متفاوتی در دوره نوزادی دارد، که معمولا در اکثر موارد بی علامت بوده یا با علایم غیر اختصاصی مثل اختلال وزن گیری یا زردی طولانی تظاهر می کند. با وجود این  گاهی علایم بیماری شدید بوده و به صورت کم اشتهایی، اتساع شکم، استفراغ، تاکی پنه، علایم گوارشی، تب، تحریک پذیری، لتارژی و سیانوز تظاهر می کند. لذا، کنترل منظم نوزادان در معرض خطر در افراد بی علامت یا وجود علایم بالینی غیر اختصاصی توصیه می شود (8و3و2).
ویتامین D یک هورمون مهم در دوران حاملگی است، که از منابع غذایی و سنتز پوستی در اثر نورآفتاب تامین می شود (8). ویتامین D علاوه بر حفظ هموستاز کلسیم-فسفر و متابولیسم استخوان، خواص خارج اسکلتی متعددی از جمله تنظیم پاسخ سیستم ایمنی خودی و اکتسابی علیه عفونت های باکتریال از طریق افزایش فعالیت فاگوسیتی و تحرک نوتروفیل ها، تولید پپتید های آنتی میکربیال، تنظیم تولید سیتوکین ها، مهار التهاب وکاهش شدت عفونت ها و بیماری های اتوایمون ایفا می کند. همچنین ویتامین D با تاثیر بر اوروتلیوم سیستم ادراری باعث تنظیم ظرفیت سیستم ایمنی علیه عفونت های باکتریال می گردد (5، 6، 9، 10). افزایش سطح ویتامین D  در دوران حاملگی سبب تنظیم سیستم ایمنی خودی جهت پاسخ محافظتی در بیماری های عفونی می گردد. برخی بر این باورند که کمبود ویتامین D از فاکتورهای ریسک عفونت ادراری به ویژه در دختران می باشد، و طبیعی بودن سطح آن مانع بروز این عفونت می گردد (10و9و4). مقادیر کافی ویتامین D سبب مهار تولید فاکتورهای التهابی از جمله   IL-6  و  TNF-@ و تحریک تولید پپتید های ضد میکربی آندوژن دفاعی سیستم ادراری مانند Cathelicidin وβ defesine می گردد. کمبود ویتامین D از طریق کاهش تولید این عوامل خطر عفونت ادراری را افزایش می دهد. Cathelicidin  توسط سلول های ایمنی و سطوح اپی تلیال ارگانیسم های چند سلولی ترشح می شود که از طریق افزایش تولید سیتوکین ها، تحریک پرولیفزاسیون ماکروفاژها و تنظیم مثبت گیرنده ویتامین D ماکروفاژها نقش محافظتی علیه عفونت ها دارد. β defesine در سطح سلول های اپی تلیال تظاهر می کند و سبب افزایش و جذب گلبول های سفید در زمان عفونت کلیوی می گردد. کمبود ویتامین D سبب افزایش خطر عفونت ادراری از طریق کاهش تولید این مواد می گردد (10و5).
 مطالعات متعددی اهمیت سطوح کافی ویتامین D را جهت محافظت سیستم ادراری علیه عفونت نشان داده است، به نحوی که سطح ویتامینD  مادر ارتباط منفی با شیوع عفونت ادراری دارد و خطر عفونت ادراری در بارداری و سطح کم ویتامینD افزایش می یابد. در مطالعه یانگ در 238 شیرخوار، سطح سرمی ویتامین D در بیماران با عفونت ادراری به طور مشخصی (±56/9 09/29 نانو گرم/ میلی لیتر)  نسبت به گروه کنترل (41/12 ±  59/38 نانو گرم/ میلی لیتر) کمتر بود. همچنین، سطح سرمی ویتامین D در شیرخواران مبتلا به پیلونفریت حاد از بیماران مبتلا به سیستیت کمتر بود. در این مطالعه، سطح سرمی ویتامین D کمتراز 20 نانوگرم/ میلی لیتر ارتباط مثبتی با افزایش شیوع عفونت ادراری داشت، و مصرف ویتامین D تکمیلی سبب کاهش بروز عفونت ادراری بود (9). در یک مطالعه متاآنالیز بر روی 580 بیمار مبتلا به عفونت ادراری، کمبود ویتامین D به طور مشخصی با افزایش شیوع عفونت ادراری به ویژه در کودکان همراه بود، و ارتباط اتیولوژیک واضحی بین سطح سرمی آن و افزایش خطرعفونت ادراری مشخص شد (10). در یک مطالعه بیمار و کنترل در 187 نفر (97 مورد با عفونت ادراری علامت دار و 90 مورد مادران حامله سالم) سطح سرمی 25 هیدروکسی ویتامین D کمتر از 20-10 نانوگرم/ میلی لیتر نسبت به 30 نانوگرم/ میلی لیتر یا بیشتر، ارتباط مثبتی با افزایش بروز عفونت ادراری در حاملگی و به ویژه پیلونفریت نسبت به سیستیت داشت (5).
همچنین مطالعات اخیر کمبود ویتامین D را در مصرف کنندگان شیر مادر به دلیل عدم قرارگیری در معرض نورآفتاب و مصرف ناکافی ویتامینD  نشان داده است (9). طبق مطالعات انجام شده، مصرف ویتامین D تکمیلی همزمان با پیشرفت حاملگی، سبب افزایش سطح سرمی ویتامین D و در نتیجه افزایش پاسخ های محافظتی سیستم ادراری و پیشگیری از عفونت می گردد. لذا، مانیتور منظم نوزادان در معرض خطر با توجه به علایم بالینی غیر اختصاصی عفونت ادراری در این دوره توصیه می شود (9و5و2).

 مطالعات متعدد نقش محافظتی سطوح کافی ویتامین D را جهت پیشگیری از عفونت ادراری نشان داده است. با توجه به نقش کمبود ویتامین D در بروز عفونت ادراری در حاملگی و ارتباط عفونت ادراری مادر و نوزاد، مصرف مقادیر کافی ویتامین D و طبیعی بودن سطح ویتامین D مادردر دوران بارداری جهت پیشگیری از بروز عفونت ادراری در نوزادان توصیه می شود.