به جمع مشترکان مگیران بپیوندید!

تنها با پرداخت 70 هزارتومان حق اشتراک سالانه به متن مقالات دسترسی داشته باشید و 100 مقاله را بدون هزینه دیگری دریافت کنید.

برای پرداخت حق اشتراک اگر عضو هستید وارد شوید در غیر این صورت حساب کاربری جدید ایجاد کنید

عضویت

جستجوی مقالات مرتبط با کلیدواژه « control room » در نشریات گروه « پزشکی »

  • Hadis Mohammadi Sarableh, Zahra Moradi, Masoud Ghanbari, Hadis Elyasi *, Khosro Emami
    Background

    Human errors are considered as important factor in occurrence of accidents that can leading to death, injuries and damages. The power plant industry as the most important infrastructure industry plays a significant role in industrial infrastructure.

    Objectives

    The present study was carried out with the aim of prediction and assessment of human errors in a control room of a steam power plant by systematic approach to error prediction and reduction (SHERPA) method.

    Methods

    This descriptive – cross sectional study was conducted in a control room of steam power plant. In this research human errors were identified and analyzed by Hierarchical Task Analysis and (HTA) and SHERPA methods.

    Results

    In total 85 errors were identificated that 56 (65/1%) action errors, 24 (27/9 %) checking errors, 1 (%1/2) retrieval errors, 2 (2.32%) communication errors and 3(3.48%) were related to selection errors. Results also indicated that already 51% of risk level due to identification errors in unacceptable and undesirable level.

    Conclusions

    The most important identificated errors in this research were related to action errors. In order to minimize of these errors and limitation of their consequence, we can use checklist and proper instructions according to work and educate control room operators.

    Keywords: Human Errors, Control Room, SHERPA}
  • علی صالحی سهل آبادی*، سلیمان رمضانی فر، مهشید نامداری، داود اسکندری
    زمینه و هدف

    خطاهای انسانی مسبب وقوع عمده حوادث در بسیاری از صنایع از جمله صنایع ریلی می باشند. عوامل متعددی نیز در بروز این گونه خطاها نقش دارند. از طرفی، کیفیت خواب افراد نیز ممکن است بر روی احتمال خطای انسانی افراد تاثیرگذار باشد؛ بنابراین، این مطالعه با هدف بررسی تاثیر کیفیت خواب بر احتمال خطای انسانی کارکنان اتاق های کنترل ترافیک راه آهن انجام شد.

    روش بررسی

    این مطالعه توصیفی- تحلیلی مقطعی در سال 1401 با مشارکت 115 مرد شاغل در اتاق های کنترل ترافیک راه آهن صورت پذیرفت. در این نظرسنجی، هر یک از شرکت کنندگان پرسشنامه های سلامت عمومی (General Health Questionnaire: GHQ)، شاخص کیفیت خواب پیتسبورگ (Pittsburgh Sleep Quality Index: PSQI)، مقیاس خواب آلودگی اپوورث (Epworth Sleepiness Scale: ESS) و پرسشنامه خود گزارش دهی خطای انسانی (Self-report of Human Error Probability Questionnaire: SHEPQ) را تکمیل کردند. داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 22 و آزمون های آماری اسپیرمن و Independent T-Test مورد آنالیز قرار گرفتند.

    یافته ها

    مطابق با یافته های این پژوهش، میانگین سنی ± (انحراف معیار) و سابقه کاری ± (انحراف معیار) افراد شرکت کننده به ترتیب برابر با (22/5) ± 57/36 و (66/5) ± 09/10 بود. به ترتیب 5/36 درصد، 6/49 درصد، 18 درصد و 7/21 درصد از شرکت کنندگان دارای 40 ≥≤GHQ 23، 5 <PSQI، 13 ≤ESS و 50 <SHEPQ بودند. همچنین، با استفاده از آزمون اسپیرمن، مشخص گردید که بین کیفیت خواب ماهانه (PSQIScore) و کیفیت خواب روزانه افراد (ESSScore) با میزان احتمال خطای انسانی رابطه معناداری وجود دارد (به ترتیب، 001/0>P، 399/0= CC و 001/0>P، 412/0= CC). علاوه بر این، نتایج حاصل از آزمون Independent T-Test بیانگر این امر بود که بین متوسط نمرات خطا در زیرگروه های کیفیت خواب رابطه معناداری وجود دارد (P<0.001).

    بحث و نتیجه گیری

    کیفیت خواب نامناسب یک عامل مهم در بروز خطای انسانی به شمار می رود و به منظور کاهش آن می بایست توجه بیشتری به عوامل تاثیرگذار بر روی کیفیت خواب از جمله برنامه های نوبت کاری کارکنان شود.

    کلید واژگان: اتاق کنترل, پرسشنامه پیتسبورگ, احتمال خطای انسانی, کیفیت خواب, قطار}
    Ali Salehi Sahlabadi*, Soleiman Ramezanifar, Mahshid Namdari, Davoud Eskandari
    Background and aims

    Human errors cause major accidents in many industries, including railway industries. Several factors also play a role in the occurrence of such errors. The quality of people's sleep may affect their probability of human error. This study was conducted to investigate the effect of sleep quality on the probability of human error in employees of railway traffic control rooms.

    Methods and Materials:

     This cross-sectional descriptive-analytical study was conducted in 2021 with 115 male employees working in railway traffic controls. In this survey, each participant completed the General Health Questionnaire (GHQ), the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), the Epworth Sleepiness Scale (ESS), and the Self-report of Human Error Probability Questionnaire (SHEPQ). Data were analyzed using Spearman and Independent T-Test.

    Results

    According to the results of the study, the mean age ± (Standard Deviation (SD)) and work experience ± (SD) of the participants were 36.57 ± (5.22) and 10.09 ± (5.66), respectively. 36.5%, 49.6%, 18% and, 21.7% of participants had 23 ≤GHQ≤ 40, PSQI> 5, ESS≥13 and SHEPQ> 50, respectively. Also, there is a significant relationship between PSQIScore and ESSScore, with the probability of human error (P<0.001, Correlation Coefficient (CC) = 0.399, P<0.001, CC = 0.412, respectively). In addition, there was a significant relationship between the mean error scores in the sleep quality subgroups (P<0.001).

    Conclusion

    According to the findings of this study, poor sleep quality is an important factor in the incidence of human error.

    Keywords: Control room, Pittsburgh questionnaire, Probability of human error, Sleep quality, Train}
  • عبدالناصر ادیب حسامی، ابوالفضل قهرمانی*، ایرج محبی
    مقدمه

     با وجود پیشرفت روزافزون روش های کنترلی و اتوماسیون در فرایندهای صنعتی، احتمال خطای انسانی و وقوع حوادث در فرایندهای مذکور وجود دارد. بنابراین، پژوهش حاضر به منظور شناسایی خطای انسانی و ارایه راهکارهای کنترلی جهت کاهش آن ها با استفاده از رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach یا SHERPA) در اتاق کنترل یک شرکت تولید سیمان انجام گرفت.

    روش ها

    در این مطالعه توصیفی که به صورت مقطعی انجام شد، داده های لازم از طریق مشاهده وظایف، بررسی اسناد و مدارک فنی و مصاحبه جمع آوری گردید. تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف (Hierarchical task analysis یا HTA) برای وظایف شناسایی شده انجام و خطاهای انسانی هر یک از وظایف بحرانی با SHERPA بررسی شد. در پایان، راهکارهای کنترلی به منظور کاهش خطر خطاهای شناسایی شده ارایه گردید.

    یافته ها

    در تحقیق حاضر، 9 وظیفه اصلی و 103 زیروظیفه برای اپراتورهای اتاق کنترل شناسایی شد. نتایج SHERPA نشان داد که از 204 خطای انسانی شناسایی شده، 1/45 درصد عملکردی، 3/35 درصد بازیابی، 3/11 درصد ارتباطی، 0/44 درصد بازدید و 9/3 درصد انتخابی بود. بیشتر سطح خطرات برآورده شده به ترتیب از نوع 2C (55 مورد)، C3 (32 مورد)، 2D (30 مورد) و کمترین آن ها به ترتیب از نوع 1E (1 مورد)، 1B (2 مورد) و 4C (3 مورد) گزارش گردید.

    نتیجه گیری

    بیشترین خطای شناسایی شده مربوط به خطاهای عملکردی و بازیابی بود. آموزش اثربخش اپراتورها، وجود سیستم های نظارتی، استفاده از سیستم های هوشمند کنترلی، دستورالعمل های موثر و اقدامات کنترلی مناسب، می تواند بروز خطاهای انسانی منجر به حوادث ناگوار را به میزان قابل ملاحظه ای کاهش دهد.

    کلید واژگان: خطای انسانی, رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی, خطر نامطلوب, اتاق کنترل, صنعت سیمان}
    Abdolnaser Adibhesami, Abolfazl Ghahramani*, Iraj Mohebbi
    Background

    Despite the advancement of control mechanisms and automation in industrial processes, there is still the chance of human error and accidents. As a result, this study was conducted in the control room of a cement company to identify human errors and propose control methods to reduce them using the Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA).

    Methods

    The data for this cross-sectional descriptive study were gathered through task observation, reviewing technical documentation, and interviews. For the selected tasks, a hierarchical task analysis (HTA) was done, and the human errors of each critical task were assessed using SHERPA. Finally, control methods for reducing the risk of identified errors were proposed.

    Findings

    In this study, 9 main tasks and 103 sub-tasks were assigned for the control room operators. The results of the SHERPA showed that out of 204 identified human errors, 45.1% were functional, 35.3% retrieval, 11.3% communication, 44% checking, and 9.3% were selection errors. C2 (55 cases), C3 (32 cases), and 2D (30 cases) had the highest risk levels, whereas 1E (1 case), 1B (2 cases), and 4C (3 cases) had the lowest.

    Conclusion

    The most common errors were those relating to performance and retrieval. Operator training, monitoring systems, smart control system utilization, effective instructions, and suitable control measures can help to significantly reduce the number of human errors that result in accidents.

    Keywords: Human error, Systematic human error reduction, prediction approach, Undesirable risk, Control room, Cement industry}
  • Soliman Ramezanifar, Ehsan Ramezanifar, Ali Salehi Sahlabadi

    Due to the human errors in control rooms with a high socio-economic, we aimed in the present study to investigate the probability of human error in some of the Iranian industrial control rooms. In the current study, the related articles based on keywords were reviewed using Google Scholar, Scopus, Embase, PubMed, Web of Science, Magiran, SID, and IranDoc databases from the years 2010 to 2021. The used search terms were "human error", "human failure", "control room", "industry", "human error assessment", "safety management", "Error analysis"  and "human error probability". A comprehensive article review process was conducted to get the required data. To evaluate the quality of the reviewed articles, the Joanna Briggs Institute (JBI) checklist was used. Out of 22 articles that were qualitative for analysis, 14 articles (63.6%) were related to process industries, and 8 articles (36.4%) were related to other industries. The Cognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM) and the Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA) techniques were mostly used compared to the other 10 techniques used in the articles.  In order to identify errors in the process industries’ control rooms, CREAM method, execution failure (31.72%-55%), interpretation failure (18.57%-29.20%), SHERPA method, action errors (48.62%-67.64%), and checking errors (11.61%-31.97%) were the main types of errors identification methods.  Although, in other industries, using the SHERPA method, action errors (38.08%-58.80%), checking errors (29.40%-39.04%), Human HAZOP method, delete errors, and performance errors were the main types of errors identification methods in the control rooms.  The results of studies in control rooms showed that human error had a significant share in the occurrence of accidents. However, we were witnessing less attention among Iranian industries such as rail and nuclear.

    Keywords: Human error, Human failure, control room, systematic review, industry}
  • بهنوش جعفری*، غلامعباس شیرالی، فاطمه رئوفیان
    مقدمه

    امروزه در بسیاری از محیط های شغلی، بروز یک خطای انسانی می تواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود که خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث محسوب می شوند. با توجه به نقش حیاتی اتاق کنترل در هدایت و کنترل سایت های مختلف صنعت لوله سازی به خصوص بخش پوشش خارجی، رخداد هرگونه خطایی می تواند منجر به حوادث انسانی، آسیب به ماشین آلات، وقفه در تولیدات شود. هدف از پژوهش حاضر شناسایی و ارزیابی خطای انسانی به روش Human Error Calculator  (HEC)  در اتاق کنترل اپوکسی یک شرکت لوله سازی است.

    روش بررسی

    در پژوهش توصیفی- مقطعی حاضر از روش HEC جهت شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی استفاده گردید. تکنیک HEC توسط شرکت Risk Map ارایه شده است و در آن احتمال خطای انسانی بر اساس پنج فاکتور موثر بر رخداد خطای انسانی شامل درجه ی فوریت، پیچیدگی، اهمیت، درجه ی مهارت فردی و تکرار وظیفه و با استفاده از یک ابزار دیسکی شکل تحت عنوان Risk Disk و از طریق مشاهده مستقیم، دستورالعمل های موجود و مصاحبه با سرپرست واحد مذکور تعیین می شود.

    نتایج

    با توجه به نتایج به دست آمده از این پژوهش مشخص گردید که از 11 وظیفه شناسایی شده، 5 وظیفه شغلی با عدد ریسک 70 درصد دارای احتمال خطای انسانی زیاد، 4 وظیفه شغلی با عدد ریسک 50 درصد و یک وظیفه شغلی با عدد ریسک 40 درصد دارای احتمال خطای انسانی متوسط است و یک وظیفه شغلی با عدد ریسک 20 درصد دارای احتمال خطای انسانی در حال افزایش است.

    نتیجه گیری

    نتایج حاصل از مطالعه حاضر نشان داد که روش HEC کاربری آسانی داشته و یک ابزار ساده و مفید برای متخصصان به منظور محاسبه احتمال بروز خطای انسانی می باشد. علاوه براین،  HECیک روش کاربردی، موثر و سودمند برای مدیران به منظور کاهش خطای انسانی است.

    کلید واژگان: خطای انسانی, اتاق کنترل, اپوکسی, لوله سازی, HEC}
    Behnoush Jafari*, Gholamabbas Shirali, Fatemeh Raoufian
    Introduction

     In many workplaces today, the incidence of human error can lead to catastrophic accidents in which human error is the main cause of accidents. Due to the vital role of the control room in guiding and controlling various sites of the pipe industry, especially the outer coating sector, the incidence of any error can lead to human accidents, damage to machinery, and interruption in production. This study aimed to identify and evaluate human error by Human Error Calculator (HEC) method in the epoxy control room of a pipe mill company. 

    Materials and  Methods

     In the present descriptive cross-sectional study, the HEC method was used to identify and evaluate human errors. The HEC technique is provided by Risk Map Company, in which the probability of human error is based on five factors affecting the occurrence of human error, including a degree of urgency, complexity, importance, degree of individual skill, and task repetition, using a disk-shaped tool called Risk Disk is determined through direct observation, available instructions and interview with the head of the mentioned unit.

    Results

     According to the results of this study, out of 11 identified tasks, five job tasks with a risk number of 70% have a high probability of human error, four job tasks with a risk number of 50%, and one job task with a number There is a 40% risk of moderate human error, And a job task with a 20% risk number has an increased chance of human error.

    Conclusion

     The results of the present study showed that the HEC method is easy to use and is a simple and useful tool for professionals to calculate the probability of human error. In addition, HEC is a practical, effective and beneficial method for managers to reduce human error.

    Keywords: Human error, Control room, Epoxy, Pipe mill, HEC}
  • Tahereh Dehghani, Sakineh Mahdavi*, Nehzat Fardosrad, Rajab Rashidi, Mohammad Almasian, Vida Zaroushani, Marzieh Kosari, Masume Movahed

    Human error is one of the most important factors contributing to accidents. Unfortunately, in many reported accidents, a human error such as Bhopal, Three Mile Island, and Chernobyl played a significant role. The purpose of this research was to identify and evaluate the human errors that happened by the butene-1 unit’s control room operators in a petrochemical industry using Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART) and Technique for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors (TRACEr) methods. In this study, 9 control room operators in a petrochemical industry unit based on the three-shift work schedule was investigated in 2016. The census sampling method was used to select sample size through all operators. The data were collected using observation methods, interview with control room’s operator, and shift controller as well as by previous incidents assessment. The research included three major parts. In the first part, all functions of control room operators were analyzed and a Hierarchical Task Analysis (HTA) was conducted. In the second part of this research, the types and reasons of human errors in each task were identified by the TRACEr method. Finally, in the third part, HEART method was applied regarding each job to review tasks, human error pre-condition impact factors, and determine the risk of error. In the current study, 2273 External Error Modes (EEM’s), 1768 Internal Error Modes (IEM’s), 1401 Performance Shaping Factors (PFS’s), 1185 Psychological Error Mechanism (PEM’s) were identified in the petrochemical plant’s control rooms. According to the results obtained from the TRACEr technique, the most influential factors affecting the occurrence of human errors happened by the control room operators were alertness, concentration, fatigue, improper use of communication devices, and the quality of communication. Based on the findings, the most effective performance shaping factors for control room operators were alertness, concentration, and fatigue, respectively. Since, control room operators had to repeat tasks in a seated posture and in front of a monitor which may cause to decrease their alertness, concentration, and increase fatigue. So it is recommended to use smart ergonomic chairs for control room operators to prevent loss of consciousness.

    Keywords: Human Error, Petrochemical Industry, Control Room, Human Error Assessment, Reduction Technique}
  • رشید حیدری مقدم، مجید معتمدزاده، رضا کاظمی*
    مقدمه

    هدف از این مطالعه بررسی تاثیر سرعت چرخش شیفت های شبانه بر الگوی ترشح ملاتونین و خواب آلودگی در اپراتورهای اتاق کنترل صنایع پتروشیمی بود.

    روش کار

    60 نفر از اپراتورهای اتاق کنترل صنایع پتروشیمی با دو الگوی متفاوت از منظر سرعت چرخش شامل(7 شب و 3 شب)برای مطالعه انتخاب شدند. ملاتونین از بزاق افراد نمونه برداری شد و خواب آلودگی و کیفت خواب با شاخص ذهنی خواب آلودگیKSS  سنجیده شد. آنالیز داده ها بوسیله spss18 و از آزمونهای Chi square و t test و مدل GLM استفاده شد.  

    یافته ها

    مقادیر ملاتونین و تغیرات کلی آن در طول شیفت در دو الگوی مورد بررسی متفاوت بود (05/0>P). شاخص خواب آلودگی فقط در ساعت3:00 در هر دو الگوی مورد بررسی تفاوت معنی دار نشان داد و اثر متقابل نور و کافیین بر تغیرات ملاتونین و خواب آلودگی معنی دار نبود (05/0>P). همچنین بین روند تغییرات ملاتونین و خواب آلودگی در دو الگوی مورد بررسی تفاوت معنی داری مشاده گردید (05/0>P).

    نتیجه گیری

    انتخاب چرخش های آهسته تر در برنامه های نوبت کاری برای افراد شاغل در مکانهای حساس مانند اتاق های کنترل با توجه به اهمیت هوشیاری و عملکرد در پیشگیری از خطاهای انسانی مناسبتر می باشد.

    کلید واژگان: شب کاری, ملاتونین, خواب آلودگی, اتاق کنترل}
    Rashid Heidarimoghadam, Majid Motamedzadeh, Reza Kazemi
    Introduction

     This paper aims to explore the main effect of night shift rotation speed on the pattern of melatonin secretion and the sleepiness, among control room operators (CORs) in a petrochemical industry

    Material and method

     In this study, 60 CORs operators within two different patterns, including 7 nights and 3 nights shift works were selected from a petrochemical industry to investigate the influence of rotation speed on their melatonin secretion and the sleepiness pattern. Thus, melatonin was sampled from saliva, and the sleepiness and sleep quality were assessed using Karolinska Sleepiness Scale (KSS) index. Data analysis was carried out using spss18, Chi square, t-test, and GLM model.

    Results

     Melatonin values and their general changes during shift were noticeably different in two proposed patterns (P <0.05). The sleepiness index was significantly different only at 3:00 in both patterns, whereas the interaction of light and caffeine on both melatonin changes and sleepiness was not significant (P <0.05). Moreover, a significant difference was observed between the process of melatonin changes and sleepiness in the two studied patterns (P <0.05).

    Conclusion

     Adopting slower shift schedules rotations would be more appropriate, from the viewpoints of the importance of alertness and performance for human error prevention, among people working in serious worksites such as control rooms.

    Keywords: Night Shift Working, Melatonin, Sleepiness, Control Room}
  • ابوالفضل قهرمانی، عبدالناصر ادیب حسامی، ایرج محبی
    سابقه و هدف

    وقوع خطاهای انسانی و به تبع آن ها بروز حوادث ناگوار در صنایع امری انکارناپذیر است. اتاق کنترل به عنوان مرکز اصلی یک سیستم صنعتی است و هرگونه خطا در حین انجام وظایف اپراتورهای اتاق کنترل می تواند پیامدهای ناگوار و خسارات جبران ناپذیری به همراه داشته باشد. لذا این مطالعه به منظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یکی از شرکت های تولید سیمان با استفاده از روش واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی انجام شد.

    روش بررسی

    این پژوهش یک مطالعه کیفی و مقطعی بود که با استفاده از تکنیک روش واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی در اتاق کنترل یکی از شرکت های تولید سیمان انجام گرفت. پس از آنالیز سلسله مراتبی وظایف شغلی، برگه های کار روش مورداستفاده از طریق مشاهده اعمال اپراتورهای اتاق کنترل؛ مصاحبه با اپراتورها، مدیر تولید و مهندس شیفت و بررسی مستندات شرکت تکمیل گردید. سپس با استفاده از روش اولیه و گسترده واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی، کنترل های محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف مختلف تعیین گردید.

    یافته ها

    در این مطالعه تعداد 7 وظیفه شغلی اپراتورهای اتاق کنترل با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی وظایف شغلی مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت. نتایج روش اولیه واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی نشان داد که نوع سبک کنترل برای وظایف اقدام، نوبت کار اتاق کنترل و مهندس شیفت بهره برداری، کنترل لحظه ای و برای وظیفه مدیر تولید، نوع سبک کنترل تاکتیکی است. بر اساس نتایج روش گسترده واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی، از تعداد کل خطاهای شناسایی شده، خطای اجرا (42/74%)، خطای تفسیر (23%)، خطای برنامه ریزی (20/61%) و خطای مشاهده (13/74%) به دست آمد.

    نتیجه گیری

    با توجه به ویژگی های مثبت تکنیک واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی شامل به حداکثر رساندن احتمال عملکرد انسانی، به حداقل رساندن احتمال خطای انسانی و به حداکثر رساندن احتمال بهبود و بازیابی خطاهای انسانی می توان از آن به منظور بررسی و تعیین سبک های کنترلی و احتمال کلی خطای شناختی در اتاق کنترل صنایع مختلف استفاده نمود.How to cite this article: Ghahramani A, Adibhesami A, Mohebbi I. An Application of Cognitive Reliability Error Analysis Method for Identification and Evaluation of Human Errors of Control Room Operators in Cement Manufacturing Company. J Saf Promot Inj Prev. 2019; 7(4):183-91.

    کلید واژگان: خطای انسانی, قابلیت اطمینان شناختی, اتاق کنترل, صنعت سیمان}
    Abolfazl Ghahramani*, Abdolnaser Adibhesami, Iraj Mohebbi
    Background and Objectives

    Human errors and consequently the occurrence of adverse accidents in industries is a possible mishap. The control room is the main center of an industrial system, and any errors during the tasks of the operators can have adverse consequences with irreparable damage. Therefore, this study was conducted to identify and evaluate the human error in the control room of one of a cement manufacturing companies using a cognitive reliability error analysis method to improve the safety status as a necessity.

    Methods and Materials

    This is a qualitative and cross-sectional study that was conducted using the cognitive reliability error analysis method in a control room of a cement manufacturing industry. After analyzing the tasks using hierarchical task analysis, the method worksheets were completed through observation; interviews with the
    operators, the production manager and shift engineer, and analyzing the related documents of the company. Then, user probabilistic controls and cognitive probability errors were determined using the basic and extended cognitive reliability error analysis method for various tasks.

    Results

    In this study, 7 tasks of control room operators were analyzed using hierarchical task analysis. The findings of the basic method indicated that the type of control style for tasks of action, control room operator, and shift engineer was opportunistic control and the task of the production manager was tactical control. Based on the results of the extended method, execution error (42.74%), interpretation error (23%), planning error (20.61%), and observation error (13.74%) were obtained from the total number of detected errors.

    Conclusion

    The positive features of the studied method for maximizing the likelihood of human performance along with the likelihood of recovery of human errors along with minimizing the risk of human error were quite evident in this study. Hence this method is recommended for the determination of the probability of cognitive errors in the control room of other industries

    Keywords: Human error, Cognitive reliability, Control room, Cement industry}
  • صفورا کریمی، ایرج محمدفام*، مصطفی میرزایی علی آبادی
    مقدمه
    امروزه یکی از دلایل اصلی بروز حوادث در صنایع، خطای انسانی است. از جمله ویژگی های مهم صنایع امروزی، کنترل دقیق اغلب اجزای اصلی صنعت از طریق اتاق های کنترل مرکزی است. به همین دلیل بروز خطا توسط کارکنان اتاق های کنترل می تواند فاجعه بار باشد.  مطالعه ی حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی به انجام رسید.
    روش کار
    مطالعه حاضر، یک پژوهش مورد پژوهی توصیفی- تحلیلی می باشد که در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی اجرا گردید. در این پژوهش ابتدا وظایف شغلی موجود در اتاق کنترل اصلی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی تحلیل شد. سپس با استفاده از روش CREAM گسترده ضمن شناسایی خطاهای انسانی، کنترل های محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف شغلی تعیین و ارزیابی شد. سپس اطلاعات وارد شبکه بیزین گردیده و مدل سازی صورت گرفت، در نهایت میزان رخداد خطای انسانی محاسبه شد.  
    یافته ها
    نتایج مطالعه نشان داد بیش ترین سبک کنترلی برای بردمن و بردمن ارشد به دست آمده از شبکه بیزین به ترتیب، کنترل استراتژیک و اتفاقی  با احتمال خطای انسانی 136/0 و 171/0 می باشد.
    نتیجه گیری
    با توجه به نتایج به دست آمده در بخش مدل سازی، می توان مدل سازی در شبکه بیزین را به عنوان مدلی با دقت و سرعت پردازش بالا در مدل سازی مسایل خطای انسانی و مسایلی با پارامترهای ورودی زیاد تاثیرگذار بر روی پارامتر خروجی، پیشنهاد نمود.
    کلید واژگان: خطای انسانی, اتاق کنترل, CREAM, شبکه بیزین, صنایع پتروشیمی}
    Safoura Karimie, Iraj Mohammadfam*, Mostafa Mirzaei Aliabadi
    Introduction
    Nowadays, human error is one of the main causes of incidents in the industry. One of the vital characteristics of modern industries is that the precise control of key parts of the process is performed by operators from central control rooms, so an error by the control room staff can be disastrous. The present study is aimed at identifying and evaluating human errors in the control room of the petrochemical industry.  
    Material and Methods
    This is a descriptive-analytic case study that was conducted in a control room of the petrochemical industry. In this research, firstly by using hierarchical task analysis (HTA), the tasks in the control room were identified and analyzed. Then, using the extended CREAM method, possible human errors were identified, their cognitive category was determined, and their probabilities were calculated using a new approach based on BN.
    Results
    The results of the study showed that the most prevalent control modes for the Boardman and the senior board man were strategic and scrambled modes with error probabilities of 0.136 and 0.171, respectively.
    Conclusion
    According to the results obtained in the modeling section, BN can be proposed as an approach with high processing accuracy and also high accuracy in modeling human errors and problems with high input parameters affecting the output parameter.
    Keywords: Human Error, Control Room, CREAM Technique, BN, Petrochemical Industry}
  • اسماء زارع، مهدی ملکوتی خواه، احسان گروسی، سیفاللهغریب، سید ابوالفضل ذاکریان *
    مقدمه
    اتاق کنترل از مهم ترین محیط های کاری می باشد که نیازمند عمل کرد بهینه افراد به منظور به حداقل رساندن خطا می باشد. روشنایی از عوامل محیطی موثر بر عمل کرد اپراتورهای اتاق کنترل است. تامین روشنایی بهینه در اتاق کنترل از اهمیت بالایی برخوردار است. هدف این مطالعه بررسی تاثیر روشنایی بر بارکاری، خواب آلودگی، خستگی چشمی و میزان رضایت افراد از روشنایی می باشد.
    روش کار
    مطالعه حاضر از نوع مداخله ای می باشد که در اتاق کنترل یک نیروگاه برق انجام شد. مداخله در روشنایی اتاق کنترل با دو سیستم روشنایی شامل لامپ های فلوئورسنت (4000 کلوین، شدت 200 لوکس) و لامپ های LED (4000 کلوین ،شدت 400 لوکس) انجام گردید. 16 اپراتور تحت این دو سیستم روشنایی از نظر بارکاری، خواب آلودگی، خستگی چشمی و میزان رضایت از روشنایی به وسیله پرسش نامه ارزیابی شدند.
    یافته ها
    برطبق نتایج، خستگی چشمی بعد از مداخله به طور معناداری کاهش یافت (0. 004>p). هم چنین روشنایی بیش تر باعث کاهش معنادار میزان خواب آلودگی گردید (0. 001>p). در بررسی بار کاری، مقادیر بارکاری ذهنی (0. 001>p) و تلاش (0. 03>p) بعد از مداخله و افزایش روشنایی به طور معناداری کاهش یافته اند اما نیاز فیزیکی، نیاز زمانی، عمل کرد و ناامیدی تفاوت معناداری با نتایج قبل از مداخله نشان نداد.
    نتیجه گیری
    به طورکلی می توان گفت که سیستم روشنایی ترکیبی فلوئورسنت و LED با شدت روشنایی 400 لوکس می توانند شرایط عمل کردی و ذهنی مناسبی برای اپراتورهای اتاق کنترل ایجاد کند. شدت روشنایی 400 لوکس از نظر بار کاری، خواب آلودگی، خستگی چشمی و میزان رضایت افراد از روشنایی، شرایط محیطی بسیار بهتری از شدت روشنایی 200 لوکس فراهم می نماید.
    کلید واژگان: روشنایی, اتاق کنترل, بار کاری, خواب آلودگی, خستگی چشمی, رضایت از روشنایی}
    Asma Zare, Mahdi Malakouti Khah, Ehsan Garosi, Seifollah Gharib, Sayed Abolfazl Zakerian *
    Introduction
    Control room is one of the most important working environments that require optimal performance of individuals to minimize errors. Lighting is one of the environmental factors affecting the operation of the control room operators. Providing optimal lighting in the control room is very important. The purpose of this study was to determine the effect of light on workload, sleepiness, eye fatigue, and satisfaction of individuals from light conditions. Material and Method: This was an interventional study conducted in a control room of a power plant. Intervention in the control room lighting was performed with two lighting systems including fluorescent lamps (4000 Kelvin, 200 lux) and LED lamps (4,000 Kelvin, 400 lux). Sixteen operators were evaluated under the two lighting systems in terms of workload, sleepiness, eye fatigue and satisfaction of individuals from light conditions.
    Result
    According to the results, eye fatigue significantly decreased after intervention (p (0.004>. Also, the higher light intensity, significantly decreased the level of sleepiness (p <0.001). In the study of workload, the amount of mental workload (p <0.001) and effort (p <0.03) decreased significantly, after intervention and the increase in the intensity of light; but physical demand, temporal demand, performance and frustration had no significant difference with the results before intervention.
    Conclusion
    In general, a combination of fluorescent and LED lighting systems, with 400 lux intensity, can provide optimal functional and mental conditions for control room operators. The illumination intensity of 400 lux in terms of workload, sleepiness, eye fatigue and the degree of satisfaction of individuals from light conditions provides a much better environmental condition than 200 lux.
    Keywords: Lighting, Control Room, Workload, Sleepiness, Visual Fatigue, Satisfaction of Light}
  • Zeinab Sadat Nezamodini, Zahra Movahedi, Bahram Kouhnavard, Zeinab Mosavianasl *
    Background & Aims of the Study: Today, in many sensitive occupational environments, human error can lead to catastrophic events. Given that the sensitive task of a control area operator, which in the occurrence of malfunction or failure leads to irreparable events, it is important to predict human errors to reduce its adverse consequences. Therefore, the present study was perform by aiming to identify human error of the control room operators in a pipe company of Ahvaz in 2017 using by using human error rate prediction technique.
    Materials and Methods
    After numerous questions from the personnel and observing event sheets, important jobs were identified and then the Hierarchy Task Analysis, critical tasks was carried out and finally, the likelihood of human error in every of the critical tasks was decided by means of the THERP technique.
    Results
    Totally 5 main tasks and 21 subtasks were analyzed. Most of the errors recognized in this company were functional and among which factors affecting fatigue performance by 19.67% and experience by 18.03% and the training by 16.39% were the most influential factors.
    Conclusion
    According that maximum of the identified errors are functional, so targeted training courses for personnel and the try to employ people with relevant education and experience can be effective in reducing probability of human error. Also, planning for shift workers can be effective in reducing fatigue.
    Keywords: THERP technique, Human error, Control room, Iran}
  • صفورا کریمی، مصطفی میرزایی علی آبادی، ایرج محمد فام
    زمینه و اهداف
    از جمله ویژگی های مهم صنایع امروزی، کنترل دقیق اغلب اجزای کلیدی صنعت از طریق اتاق های کنترل مرکزی است. به همین دلیل بروز خطا توسط پرسنل اتاق های کنترل، می تواند فاجعه بار باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی به انجام رسید.
    مواد و روش ها
    مطالعه حاضر، یک پژوهش مورد پژوهی توصیفی- تحلیلی می باشد که در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی اجرا گردید. در این پژوهش ابتدا وظایف شغلی موجود در اتاق کنترل اصلی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی تحلیل شد. سپس با استفاده از روش CREAM گسترده ضمن شناسایی خطاهای انسانی، کنترل های محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف شغلی تعیین و ارزیابی شد. در طی انجام این مطالعه کلیه موازین اخلاقی رعایت و مجوزهای مربوطه دریافت گردید.
    یافته ها
    نتایج مطالعه نشان داد که نوع سبک کنترلی برای وظایف بردمن در 88 درصد موارد از نوع استراتژیک و در 12 درصد مابقی از نوع لحظه ای بود. براساس نتایج روش CREAM گسترده، از تعداد کل خطاهای شناسایی شده، خطای اجرا (55 درصد)، خطای تفسیر (20 درصد)، خطای برنامه ریزی (14/9درصد) و خطای مشاهده (10/1درصد) بدست آمد.
    نتیجه گیری
    با توجه به تعیین نقش مهمترین عوامل شکل دهنده عمکلرد در اجرای وظایف بردمن، بازنگری و باز طراحی برنامه نوبت کاری و بهینه سازی سامانه ارتباطی از مهمترین پیشنهادات حاصل از مطالعه حاضر بود.
    کلید واژگان: خطای انسانی, اتاق کنترل, تکنیک CREAM, صنایع پتروشیمی}
    Safoura Karimie, Mostafa Mirzaei Aliabadie, Iraj Mohammadfam
    Background And Aims
    One of the important characteristic features of modern industries is the precise control of key components of the industry through central control rooms. Thus, committing an error by the control room staff can be catastrophic. The present study was conducted with the aim of identifying and evaluating human errors in the control room of one of the petrochemical industries.
    Materials And Methods
    The present descriptive-analytic study was conducted in a control room of one of the petrochemical industries. In this research, the job tasks in the main control room were first analyzed using hierarchical analysis. Then, using the extensive CREAM method, in addition to identifying human errors, probabilistic user controls and cognitive probability errors for job tasks were determined and evaluated. All stages of this research were conducted ethically.
    Results
    The results of the study showed that the type of control style for the Board man tasks was strategic in 88% of the cases and the remaining 12% was of the instant type. Based on the results of the CREAM method, execution errors (55%), interpretation errors (20%), planning errors (14.9%) and observational errors (10.1%) were respectively the most determined errors.
    Conclusion
    Regarding the determination of the role of the most important factors in the implementation of tasks, the review and redevelopment of the program of shift work and optimization of the communication system were among the most important suggestions of the present study.
    Keywords: Human error, Control room, CREAM technique, Petrochemical industry}
  • غلامحسین حلوانی، امیر هوشنگ مهرپرور، فریماه شمسی، رضا رقیعی نیا، بهبود خانی موصلو، قاسم ابراهیمی *
    مقدمه
    امروزه به دلیل توسعه فناوری و خودکار سازی صنایع، حضور انسان در محیط های کاری کمتر شده است. علیرغم این کاهش چشمگیر، علت بیش از 80 درصد حوادث در صنایع نفت و گاز، اشتباه و خطای انسانی برآورد شده است. هدف از انجام این پژوهش، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کارمندان اتاق کنترل پالایشگاه پارسیان می باشد.
    روش بررسی
    پژوهش حاضر، مطالعه ای توصیفی از نوع مقطعی می باشد که در اتاق کنترل شرکت پالایش گاز پارسیان اجرا شده است. این پژوهش در فاز اول با روش واکاوی سلسله مراتب وظایف (Hierarchical Task Analysis) و در مرحله بعد با استفاده از روش SHERPA به شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی پرداخته است.
    نتایج
    از مجموع 218 خطای شناسایی شده از تجزیه و تحلیل برگه های کار SHERPA، 145(5/66 درصد) خطا مربوط به خطاهای عملکردی، 61 (28 درصد) خطا مربوط به خطاهای بازدید، 4(8/1 درصد) خطا مربوط به خطاهای بازیابی، 6 (8/2 درصد) خطا مربوط به خطاهای ارتباطاتی و 2(9/ درصد) خطا مربوط به خطاهای انتخاب گزارش شد. همچنین 9/41 درصد از انواع پیامدهای ناشی از خطاها، پیامدهای شدید را تشکیل می دهند.
    نتیجه گیری
    مشهودترین خطاهایی که در اتاق کنترل شرکت پالایش گاز پارسیان رخ می دهد، مربوط به خطای عملکردی و بازدید بود. برای کاهش وقوع خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها، آموزش کارکنان و تدوین دستورالعمل های کاری، جهت نظارت و بازرسی دقیق اپراتورها و اقدام مناسب در صورت بروز نقص در اتاق کنترل، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار گرفت.
    کلید واژگان: خطای انسانی, اتاق کنترل, روش HTA و SHERPA}
    Gholamhossein Halvani, Amir Houshang Mehrparvar, Farimah Shamsi, Reza Rafieenia, Behbood Khani Mouseloo, Ghasem Ebrahimi *
    Introduction
    Today, due to the development of technology and automation of industries, the presence of humans in working environments has decreased. Despite this dramatic decline, the cause of more than 80 percent of the incidents in the oil and gas industry is related to human errors. The purpose of this research was to identify and evaluate the human errors of operators in control rooms working in the Parsian Gas Refinery company.
    Method
    This cross-sectional study was performed in the control rooms of Parsian Gas Refinery company. A hierarchical task analysis (HTA) was used in the first phase, and then, in the next step in order to the identification and assessment of the human errors, SHERPA method was performed.
    Results
    Among the total of 218 errors related to the analysis of the SHERPA worksheets, 145 errors (66.5 %) were related to action ones, 61 to (28%) checking errors, 4 (1.8%) to retrieval errors, 6 (2.8%) to communication errors and 2 (0.9%) to selection errors. Also, 41.9% of the errors caused severe consequences.
    Conclusion
    It can be concluded that the most prevalent errors are checking and action errors. Appropriate control measures, such as work instructions, staff training as well as employing inspection operators to monitor the performance should be considered as a priority to reduce the occurrence of any identified error or limit their consequences.
    Keywords: Human error, Control room, HTA method, SHERPA method}
  • فرشته جهانی، عباس علیزاده*، مهناز نصرآبادی
    زمینه و هدف
    مطالعات انجام شده در زمینه حوادث صنعتی نشان داده است که خطای انسانی مهمترین و اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد. به طوریکه طبق بررسی های صورت گرفته 60 الی 90 درصد حوادث در نتیجه مستقیم خطاها و اشتباهات انسانی به وقوع می پیوندند بنابراین تمرکز اصلی این پژوهش به طور سیستماتیک شناسایی و ارزیابی خطای انسانی اپراتورهای اتاق های کنترل مجتمع پلیمر آریاساسول به روش CREAM می باشد.
    روش بررسی
    مطالعه حاضر، یک مطالعه مقطعی، توصیفی- تحلیلی در سال 1394 در4 اتاق کنترل پتروشیمی پلیمر آریاساسول انجام گردید. این مطالعه ابتدا با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی (HTA)، 14 وظیفه شغلی مورد آنالیز قرار گرفت و سپس با استفاده از نسخه اولیه و گسترده CREAM، کنترل های محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف شغلی تعیین شد و نتایج مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت.
    یافته ها
    بر اساس نتایج این تحقیق45% خطاهای شناسایی شده مربوط به خطای اجرا، 22% خطای مشاهده، 22% خطاهای شناسایی شده مربوط به خطای تفسیر و 11% خطاهای شناسایی شده مربوط به خطای برنامه ریزی می باشد.
    بحث و نتیجه گیری
    نتایج حاصل از این پژوهش نشان می دهد که برای راه اندازی افسایت به کنترل لحظه ای نیاز است ولی برای سایر وظایف نیاز به کنترل تاکتیکی می باشد و استفاده از این تکنیک روش مناسب برای تعیین نوع خطاها و روش های کنترلی می باشد.
    کلید واژگان: خطاهای انسانی, CREAM, اتاق کنترل, شرکت پلیمر آریاساسول}
    Fereshteh Jahani, Abbas Alizadeh *, Mahnaz Nasrabadi
    Background And Aims
    Studies in the field of industrial accidents have shown that Human errors have the most important and significant role in accidents. According to studies conducted, 60 to 90 percent of accidents occur as a direct result of human errors. The main objective of this study is to identify and assess human errors in Control Rooms of Arya Sasol Polymer Company by CREAM method.
    Methods
    This Descriptive, Cross_Sectional study was conducted in 2016, using the Hierarchical task analysis (HTA). 14 job tasks was analyzed in four control rooms of the Arya Sasol Polymer Company. Then, by using the basic and extended version of CREAM, common performance conditions and cognitive failure probability were determined and the results were analyzed.
    Results
    The results of this study show that 45% of identified errors related to execution errors, 22% observation errors, 22% interpretation errors and 11% planning errors.
    Conclusion
    The results of this study show that it is required to Opportunistic Control Mode for initiating off-site section But for other tasks need to Tactical control mode. Using this technique is appropriate to determine the type of errors and methods of control.
    Keywords: human error, CREAM, control room, Arya Sasol Polymer Company}
  • Determining Human Error Global Causes in a Petrochemical Control Room with a Cognitive Analytical Approach-CREAM
    Mostafa Hamzeiyan Ziarani, Adel Mazloumi, Mehdi Jahangiri, Zeinab Kazemi, Mansour Ziaei, Parissa Mohadesy
    Control room is the heart of each system in which even a minor error can result in irrecoverable consequences. The purpose of this study was to determine the Probable Control Modes (PCMs) and Cognitive Failure Probability (CFP), and also build a Cognitive Demands Profile (CDP) in a petrochemical control room, using Cognitive Reliability and Error Analysis technique (CREAM). First, tasks of Boardman (B.M), Shift Control (S.C), and Head Control (H.C) in control room were analyzed, applying hierarchical task analysis. Following, PCM, CFP and CDP were determined for the analyzed tasks. According the results, control modes for the tasks of B.M and S.C were determined as opportunistic; while for H.C tasks it was obtained as tactical. Of the all error types, execution failure (48.57%), interpretation failure (18.57%), planning failure (15.71%), and observation failure (17.15%) were identified. The most important CDPs were communicate, monitor, execute, plan, diagnose, evaluate, co-ordinate, verity, record, and scan. Based on the findings, number of simultaneous goals, time of day and adequacy of training and experience in the study field were the Common Performance Conditions that led to reduction of performance reliability. These factors contributed to the opportunistic control mode. In order to prevent or reduce cognitive errors in the control room, we need to know the exact type of cognitive activities, and develop a comprehensive program to increase the knowledge and skills for performing the cognitive activities.
    Keywords: Human error, cognitive reliability, control room, CREAM, petrochemical industry}
  • غلامعباس شیرالی، رسول یاراحمدی، الهه کاظمی*
    زمینه وهدف
    از دهه70 تاکنون، علم مهندسی ایمنی شاهد پیشرفت های چشمگیری در زمینه تدوین تکنیک ها و آیین نامه های مربوط به حریق بوده داده است. در ابتدا این روش ها، پس از وقوع حوادث و به منظور پیشگیری از حوادث مشابه، مورد توجه قرار می گرفت. اما با پیشرفت تکنولوژی، پیش بینی و پیشگیری از بروز حریق در صنایع پیچیده ای نظیر نیروگاه ها، اهمیت پیدا کرد. این مطالعه با هدف تعیین سطح ریسک حریق در اتاق کنترل یک نیروگاه و ارائه راهکارهای موثر در پیشگیری از حریق انجام شده است.
    روش ها
    در این مطالعه بر اساس روش ارزیابی ریسک حریق برای مهندسین، بسته محاسباتی با استفاده نرم افزار EXCEL تهیه گردید. سپس برای ساختمان و محتویات، ساکنین و فعالیت ها در اتاق کنترل نیروگاه، محاسبات ارزیابی ریسک به صورت جداگانه انجام شد. در پایان با استفاده از الگوی روش FRAME، اقدامات کنترلی مناسب ارائه گردید.
    یافته ها
    نتایج این پژوهش نشان داد ریسک حریق ساختمان و محتویات02/ 1، ساکنین6 /20 و فعالیت ها 5 /0 می باشد. با توجه به حد قابل قبول ریسک در روش FRAME، فقط ریسک حریق فعالیت ها در محدوده قابل قبول قرار دارد. همچنین در صورت بروز حریق، میزان خسارت مورد انتظار در ساختمان،20-10 درصد خواهد بود. در خصوص ریسک حریق برای ساکنین، اتخاذ اقدامات پیشگیرانه، جهت کاهش سطح ریسک الزامی می باشد.
    نتیجه گیری
    نتایج این پژوهش نشان داد که روش FRAME، علاوه بر ارزیابی ریسک، می تواند ضمن تعیین نقاط ضعف و قوت سیستم های موجود، راهکارهای کنترلی مناسبی جهت مقابله با حریق در ساختمان های ساخته شده ارائه نماید.
    کلید واژگان: ارزیابی ریسک, حریق, FRAME, اتاق کنترل نیروگاه}
    Ga Shirali, R. Yarahmadi, E. Kazemi*
    Background And Aims
    From the 70s onwards, safety engineering made significant progress in developing techniques and regulations relating to the fire. The first, this methods was considered after happening accidents to prevent similar accidents. But with the advancement of technology, the prediction and prevention of fire in complex industries such as power plant finds Important. This study is done to determine the risk of fire in the control room of a power plant and proposed effective strategies to fire prevention.
    Methods
    In this study, based on fire risk assessment methods for engineers, computational package was prepared by EXCEL software. Next to the building and contents, residents and activities in the plant control room, risk assessment calculations were carried out separately. At the end based of FRAME pattern, proposed appropriate control measures.
    Results
    The results showed that the risk of fire for building and contents is 1.02, residents 20.6 and activity is 0.5. According to the acceptable level of risk in the method, only the risk of fire in activities within the acceptable range. The results showed that in case of fire, the expected damage to buildings is 10-20 percent. The fire risk for residents is required to take preventive measures to reduce the level of risk.
    Conclusion
    The results showed that the FRAME method, in addition to risk assessment can determine the strengths and weaknesses of existing systems and will provide appropriate control measures to prevent fires in buildings built.
    Keywords: Risk assessment, Fire, FRAME, Power plant, control room}
  • زهرا قنبری، یحیی رسول زاده*، تیمور اللهیاری
    زمینه و هدف
    ماهیت کار در اتاق های کنترل به گونه ای است که جزء کارهای پیچیده و با بار شناختی بالا تلقی شده و پیشگیری از وقوع خطاهای انسانی در این مشاغل ضروری به نظر می رسد. تحلیل شناختی وظایف اولین و مهمترین اقدام در جهت طراحی برنامه های پیشگرانه بوده و این مطالعه با هدف تعیین نیازهای شناختی وظایف، کمی سازی آنها و مقایسه سطوح نیازمندی های شناختی در گروه های شغلی در اتاق های کنترل یک صنعت پتروشیمی انجام گردید.
    روش بررسی
    در این مطالعه توصیفی- تحلیلی از دو روش آنالیز شناختی CTA و FJAS استفاده شد. جامعه مورد مطالعه تمامی اتاق های کنترل مجتمع پتروشیمی تبریز و جمعیت هدف اپراتورهای اتاق های کنترل مذکور بودند. برای پیاده سازی روش CTA، از اطلاعات گروهی از اپراتورهای مجرب اتاق کنترل – در تمامی اتاق های کنترل- که تمایل به مصاحبه داشتند، استفاده گردید. در روش FJAS، 20 نفر از افراد متخصص و باتجربه (SMEs) از سه گروه شغلی سرپرست، اپراتور سایت و اپراتور اتاق کنترل به صورت داوطلبانه انتخاب شدند. تجزیه و تحلیل داده ها به وسیله نرم افزارSPSS نسخه 11/5 و با استفاده از آزمون آماری تحلیل واریانس یک طرفه و آزمون تعقیبی توکی انجام گرفت.
    یافته ها
    بر اساس نتایج مرحله HTA از روش CTA، مجموعا 9 زیروظیفه برای وظیفه سرپرستی، 8 زیروظیفه برای وظیفه اپراتوری ارشد بورد و 10 زیروظیفه برای وظیفه اپراتوری ارشد سایت حاصل شد. بر اساس نتایج CTA، 12 نیازمندی شناختی در وظائف تحت مطالعه مشخص گردید. نتایج امتیازات حاصل از روش FJAS نشان داد که در کل، 70% نیازمندی های شناختی تعیین شده در روش CTA در وظایف مختلف، دارای درجه اهمیت بالایی بوده (امتیاز بالای 4) و سطح توانایی شناختی نسبتا بالایی را لازم دارند. آزمون تعقیبی توکی تفاوت معنی داری بین سطح نیاز شناختی سرپرست ها و اپراتورهای سایت نشان داد (0/05 >P).
    نتیجه گیری
    نتایج این مطالعه نشان داد که وظایف اپراتورهای اتاق کنترل به ویژه اپراتوری بورد دارای نیازمندی های شناختی متعددی بوده و سطح بالایی از توانایی شناختی را می طلبند. همچنین روش FJAS به دلیل دارا بودن قابلیت وزن دهی به نیازمندی های شناختی و نیز گستره وسیع عوامل مورد بررسی، می تواند به عنوان جایگزین روش CTA مورد استفاده قرار گیرد.
    کلید واژگان: CTA, FJAS, اتاق کنترل, صنعت پتروشیمی}
    Z. Ghanbari, Y. Rasoulzadeh *, T. Allahyari
    Background And Aims
    Nature of the work in control rooms is such that it can be classified as sophisticated with high-cognitive load jobs and, therefore, the prevention of human error seems to be necessary. A nalysis of cognitive tasks is the first and important step for designing preventive programs. This study was conducted to identify, quantify and compare the cognitive requirements of different occupations in the control rooms of a petrochemical industry.
    Methods
    In this cross-sectional and descriptive-analytical study, Cognitive Task Analysis (CTA) and Fleishman Job Analysis Survey (FJAS) methods were used. The samples were 20 expert control room operators from leaders, board operators and site operators with 40.9 ± 6.98 years of old and 17.05 ± 6.25 years of work experience, which voluntary participated in this study. The One-Way ANOVA and Tukey HSD tests were used for Statistical data analysis via SPSS version 17.
    Results
    Based on the results of HTA –as the first CTA phase- 8 subtasks in leadership, board operator and site operator tasks were recognized. In addition, 12 cognitive requirements were defined for studied tasks via CTA. The FJAS scores indicated that 70% of recognized requirements in CTA are in moderate to high levels (the FJAS mean score higher than 4) which obligates a relatively high cognitive ability to operators. The Tukey HSD test results revealed no significant difference in cognitive requirements level of leadership and board operator tasks, as well as board operators and site operators. However, it was significantly different between leadership and site operator tasks (P value <0.05).
    Conclusion
    This study indicated numerous and relatively, high level cognitive requirements of tasks in petrochemical control rooms, especially, among board operators. Moreover, due to the ability of scaling and analyzing various parameters, FJAS can be considered not only as a complementary but also as an alternative for CTA.
    Keywords: cognitive task analysis, CTA, FJAS, control room, petrochemical industry}
  • عباس زراءنژاد، موسی جباری، مهرزاد کشاورزی
    زمینه و هدف
    با توجه به نقش خطاهای انسانی در بروز حوادث فاجعه بار در اتاقهای کنترل و عدم اثربخشی تکنیکهای کلاسیک شناسایی خطر در شناسایی دقیق خطاهای انسانی، باید از روش های تخصصی در شناسایی خطاهای انسانی استفاده نمود، به همین دلیل این پژوهش، با هدف شناسایی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یک شرکت نفتی با استفاده از روش HEIST انجام شده است.
    روش بررسی
    مطالعه حاضر، یک مطالعه مورد پژوهی از نوع کیفی است که در سال1390 با استفاده از روش HEIST انجام شده است. برای جمع آوری اطلاعات مورد نیاز از روش Walking-Talking Trough، برای طبقه بندی مراحل تصمیم گیری از مدل «Rose&Rose»، برای طبقه بندی عوامل موثر بر بروز خطا از طبقه بندی «Kirwan» و برای شناسایی انواع خطاها از مدل SRK استفاده شده است.
    یافته ها
    در مجموع300 خطای انسانی شناسایی شده است. در این میان سه عامل«تعامل با کنترلگرها و نشانگرها»، «دستورالعمل ها» و «آموزش و تجربه» به تنهایی71درصد از عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل را به خود اختصاص داده اند. همچنین90درصد از خطاهای انسانی به تنهایی در مراحل «اجرای راهکار»، «مشاهده سیستم» و «انتخاب فرضیه» رخ داده است.
    نتیجه گیری
    نتایج مطالعه حاضر با آشکار ساختن انواع سناریوهای احتمالی مربوط به خطاهای کاربران اتاق کنترل و پیامدهای نامطلوب ناشی از آن، بر وجود نقاط ضعف متعدد و ضرورت بکارگیری همزمان کنترل های مهندسی و مدیریتی به منظور کاهش خطاهای انسانی در سیستم مورد مطالعه تاکید می کند.
    کلید واژگان: خطای انسانی, اتاق کنترل, HEIST, HTA, Rose &, amp, Rose}
    Abbas Zarranezhad, Moosa Jabbari, Mehrzad Keshavarzi
    Background And Aims
    Considering the role of human errors in the incidence of catastrophic events in control rooms and also Lack of effectiveness of classical techniques to identify the human errors، special techniques are required for identification of human errors. Therefore، this study aimed to identify human errors in the control room in an oil company Using HEIST Technique.
    Methods
    The present study is a case study of qualitative research that was conducted with using HEIST Technique. Collection of the required information has been done with Walking-Talking Trough and «Rose & Roses» model that is used for classification the decision-making process. «Kirwan» model is used for classification of factors that are involved in human errors and Types of errors have been detected with the SRK Model.
    Results
    Overall، 300 human errors has been detected. Of which،» interactions with controllers and indicators «،» instructions «and» training and experience «alone causes 71 percent of human errors in control room operators. In addition، 90% of human errors were related to the «stages of implementation of the solution»، «observing system» and «selection hypothesis».
    Conclusion
    The results of this study showed a variety of possible scenarios resulting from human errors and their unintended consequences. These results emphasize that there are several weaknesses suggesting the implementation of both engineering and administrative controls simultaneously to reduce human errors
    Keywords: human error, control room, HEIST, HTA, Rose, amp, Rose}
نکته
  • نتایج بر اساس تاریخ انتشار مرتب شده‌اند.
  • کلیدواژه مورد نظر شما تنها در فیلد کلیدواژگان مقالات جستجو شده‌است. به منظور حذف نتایج غیر مرتبط، جستجو تنها در مقالات مجلاتی انجام شده که با مجله ماخذ هم موضوع هستند.
  • در صورتی که می‌خواهید جستجو را در همه موضوعات و با شرایط دیگر تکرار کنید به صفحه جستجوی پیشرفته مجلات مراجعه کنید.
درخواست پشتیبانی - گزارش اشکال