به جمع مشترکان مگیران بپیوندید!

تنها با پرداخت 70 هزارتومان حق اشتراک سالانه به متن مقالات دسترسی داشته باشید و 100 مقاله را بدون هزینه دیگری دریافت کنید.

برای پرداخت حق اشتراک اگر عضو هستید وارد شوید در غیر این صورت حساب کاربری جدید ایجاد کنید

عضویت

جستجوی مقالات مرتبط با کلیدواژه « failure modes » در نشریات گروه « پزشکی »

  • Peyman Khaleghi Dehabadi, Mohsen Hesami Arani, Hossein Akbari, Masoome Sadat Shamsi, Fahimeh Karamali *
    Background and Objectives

    Workers of the steel industry are exposed to many hazardous risks of nonfatal injuries and diseases considering the structure of their working environment. The aim of this study was to evaluate and identify the risks associated with the furnace in one of the north of Isfahan (Iran) Steel Complexes.

    Methods

    The data were gathered through meeting sessions, observation, and documents surveys and were documented in failure modes and effects analysis (FMEA) worksheets. In this way, the weight of each failure was considered of risk priority number. Data surveys were documented in FMEA worksheets.

    Results

    The results showed that explosion hazards and gas leaks were among the most dangerous hazards with the highest number of risks, respectively. After identifying the control measures and applying them, the percentage of identified risks is 77% at the acceptable level, 22.2% at the acceptable level under the condition of control, and 0% at the unacceptable level. Hazards found in workplaces were greater in the steel industries and iron industries.

    Conclusions

    It can be concluded that education and training regarding related risk factors, providing personal protective equipment, and development of programs that can ensure safety in industries may lessen and prevent hazards associated with working place.

    Keywords: Failure modes, effects analysis, furnace, risk, risk assessment, steel industry
  • حسین معصوم بیگی، مهدی سادات رسول، قادر غنی زاده*
    مقدمه و هدف

    اهمیت منابع آب شرب و تاسیسات زیربنایی آن برای سلامت انسان، این منابع را به یکی از آسیب پذیرترین اهداف حملات تروریستی تبدیل کرده است. این مطالعه با هدف شناسایی و ارزیابی ریسک تاسیسات آب شرب شهر طالقان به روش FMEA انجام شد.

    روش کار

    این مطالعه از نوع توصیفی تحلیلی است که در سال 1399 در کل تاسیسات آب شرب طالقان انجام شد. شناسایی و تعیین انواع خطرات و تهدیدات بالقوه تاسیسات آبی با بررسی مستندات لازم، بازدیدهای میدانی، مشاهده، مصاحبه و نظرخواهی از متخصصان آبفای استان البرز انجام شد. در ادامه به کمک روش FMEA ارزیابی ریسک و اولویت بندی خطرات انجام و راهکارهای لازم برای کاهش خطر ارایه شد.

    یافته ها: 

    در این مطالعه 40 خطر بالقوه شناسایی شد. بیشترین خطرات به چاه های آب (37/5 درصد) متعلق بود. خطرات شناسایی شده 7/5، 40 و 52/5 درصد به ترتیب مرتبط با کمیت، کیفیت آب و بهره برداری و نگهداری بودند. بالاترین عدد اولویت ریسک به ترتیب 576، 392 و 343 مرتبط با تهدیدات بحرانی متعلق به آلودگی ناشی از منابع نقطه ای آلودگی اطراف چاه آب، حفاظت و امنیت ضعیف ایستگاه پمپاژ و نوسانات جریان آب در شبکه توزیع و مخازن بود. به ترتیب 42/5، 35 و 22/5 درصد از ریسک ها در سطح بحرانی، متوسط و غیر بحرانی بودند.

    نتیجه گیری:

     نتایج این مطالعه نشان داد زیرساخت آب از نطر بهره برداری و نگهداری در بخش های تامین، تصفیه و توزیع تحت تاثیر تهدیدات مختلف شناسایی شده آسیب پذیر هستند و انجام اصلاحات لازم بر اساس اولویت های تعیین شده، برای پیشگیری از بروز حوادث احتمالی ضروری است.

    کلید واژگان: ارزیابی ریسک, امنیت آب, حالات بالقوه خطر و تحلیل اثرات, کیفیت آب
    Hossein Masoumbeigi, Mehdi Sadat Rasul, Ghader Ghanizadeh*
    Introduction and purpose

    The importance of drinking water resources and their infrastructure for human health has made these resources one of the most vulnerable targets of terrorist attacks. The present study aimed to identify and assess the risks posed to drinking water facilities in Taleghan, Iran, using the failure modes and effects analysis(FMEA) method.

    Methods

    This descriptive-analytical study was conducted in all water facilities in Taleghan, Iran, in 2020. The types of potential hazards and threats of water facilities were identified by reviewing the necessary documents, field visits, observation, interviews, and opinion polls of water supply experts in Alborz province. Thereafter, risk assessment was performed, risks were prioritized, and necessary solutions to reduce the risks were presented using the FMEA technique.

    Results

    The present study identified 40 potential risks. The majority of risks belonged to water wells (37.5%). The identified risks were 7.5%, 40%, and 52.5%, respectively, related to the quantity, quality, as well as exploitation and maintenance of water facilities. The highest risk priority number were 576, 392, and 343, respectively, related to the critical threats caused by point source pollution around water wells, poor protection and security of the pumping station,  as well as fluctuations in water flow in the distribution network and reservoirs. Furthermore, 42.5, 35, and 22.5% of the risks were at the critical, moderate, and non-critical levels.

    Conclusion

    Ad evidenced by the obtained results, water infrastructure in terms of exploitation and maintenance in the supply, treatment, and distribution sectors is vulnerable to various identified threats; therefore, it is necessary to make the needed adjustments based on the set priorities to prevent possible incidents.

    Keywords: Drinking water, Failure modes, effects analysis, Risk assessment, Water quality, Water security
  • حسین معصوم بیگی، مهدی سادات رسول، قادر غنی زاده*
    زمینه و هدف

    تقویت امنیت و انعطاف پذیری زیرساخت های حیاتی مانند تاسیسات آبی که بخشی از دارایی های اصلی و مراکز حیاتی شهرها بوده و در برابر حملات احتمالی بسیار آسیب پذیرند، نقش بسیار مهمی در کاهش آسیب پذیری در شرایط بحرانی دارد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی ریسک تاسیسات آب شرب شهر هشتگرد به روش بررسی حالات بالقوه خطر و تحلیل اثرات ناشی از آن انجام شد.

    روش ها

    مطالعه تحلیلی حاضر در سال 1399 در کل تاسیسات آبی شهر هشتگرد انجام شد. شناسایی و تعیین انواع خطرات و تهدیدات بالقوه تاسیسات آبی شهر هشتگرد در مورد کمیت و کیفیت آب و بهره برداری و نگهداری، از طریق بررسی مستندات لازم، بازدیدهای میدانی، مشاهده، مصاحبه و نظرخواهی از متخصصان آبفای استان البرز و شهر هشتگرد انجام شد. در ادامه به کمک تکنیک FMEA ارزیابی ریسک انجام گرفت. عدد اولویت ریسک با ضرب سه عامل شدت، احتمال وقوع و احتمال کشف محاسبه شد و بر اساس آن، اولویت بندی خطرات انجام و راه کارهای لازم برای کاهش خطر ارایه گردید.

    یافته ها

    در این مطالعه 42 خطر بالقوه شناسایی شد. بیشترین خطرات متعلق به چاه های آب (35.71٪) بود. خطرات شناسایی شده 10، 33 و 57 درصد به ترتیب مرتبط با کمیت، کیفیت آب و بهره برداری و نگهداری بودند. بالاترین عدد اولویت ریسک به ترتیب 576، 448 و 392 مرتبط با تهدیدات بحرانی متعلق به انتخاب نامناسب محل چاه آب، احتمال حملات فیزیکی به مخازن و بالا بودن عمر ایستگاه پمپاژ و شبکه توزیع آب بود. به ترتیب 47.6، 40.5 و 11.9 درصد ریسک ها در سطح بحرانی، متوسط و غیربحرانی بودند. عدد اولویت ریسک برای تهدیدات در سطح بحرانی در مورد چاه های آب با 8 ریسک در رنج 448-192، برای ایستگاه های پمپاژ با 8 ریسک در رنج 576-280 و برای مخازن و شبکه توزیع آب با 4 ریسک در رنج 392-336 بود.

    نتیجه گیری

    یافته های این مطالعه نشان داد کل تاسیسات آبی هشتگرد تحت تاثیر تهدیدات بالقوه بحرانی شناسایی شده، آسیب پذیرند و نیازمند اصلاحات، کنترل و نظارت جدی و آموزش و مهارت افزایی به روز و مکرر کارکنان هستند. انجام اصلاحات به خصوص برای تهدیدات در سطح بحرانی، به ترتیب اولویت برای مخازن آب و شبکه توزیع، ایستگاه پمپاژ و سپس چاه های آب، می تواند نقش موثری در کاهش پتانسیل خطر و اثرات مخرب تهدیدات در بحران داشته باشد و لازم است مورد توجه جدی مسیولین صنعت آب قرار گیرند.

    کلید واژگان: حالات بالقوه خطر و تحلیل اثرات, ارزیابی ریسک, عدد اولویت ریسک, تاسیسات آب شرب, آب چاه
    Hossein Masoumbeigi, Mahdi Sadat Rasoul, Ghader Qanizadeh*
    Background and Aim

    Strengthening the security and flexibility of critical infrastructure such as water facilities, which are part of the main assets and vital centers of cities and are very vulnerable to possible attacks, has a very important role in reducing vulnerability in critical situations. The aim of this study was to identify and assess the risk of drinking water facilities in Hashtgerd city by Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). 

    Methods

    The present analytical study was conducted in the all water facility of Hashtgerd city, Alborz, Iran in 2020. Identification and determination of the types of potential hazards and threats of water facilities in Hashtgerd city related to the quantity and quality of water and operation and maintenance was done by reviewing the necessary documents, field visits, observation, interviews and opinion polls of Alborz province water supply experts. Then, risk assessment was performed using FMEA technique. The risk priority number was calculated by multiplying the three factors of severity, probability of occurrence and probability of discovery, and based on that, risk prioritization was performed and the necessary solutions to reduce the risk were presented.

    Results

    In this study, 42 potential risks were identified. The highest risks belonged to water wells (35.71%). The identified risks were 10, 33 and 57%, related to the quantity, quality of water and operation and maintenance, respectively. The highest risk priority number were 576, 448 and 392, related to the critical threats that belonged to improper selection of water well location, possibility of physical attacks on reservoirs and long life of pumping station and water distribution network, respectively. 47.6, 40.5 and 11.9% of the risks were at the critical, moderate and non-critical levels, respectively. Risk priority number range of critical level threats for water wells with 8 risks was 192-448, for pumping stations with 8 risks was 280-576 and for reservoirs and water distribution network with 4 risks was 336-392.

    Conclusion

    The findings showed that all of the Hashtgerd water facilities are vulnerable to identified potentially critical threats and require serious corrections, control, monitoring and up-to-date and frequent staff training. Corrections implementation, especially for critical level threats, in order of priority for water tanks and distribution network, pumping station and then water wells, can play an effective role in reducing the risk potential and destructive effects of threats in crises and need to be seriously considered by water industry officials.

    Keywords: Failure Modes, Effects Analysis, Risk Assessment, Risk Priority Number, Water Facilities, Water Well
  • روزبه قوسی*، امیرحسین رادمان کیان، مهدی جانی نسب
    مقدمه

    بسیاری از حوادث ایمنی در صنایع مختلف ناشی از عملکرد کارکنان است. شناسایی و حذف کانون های خطر می تواند موجب کاهش تاثیر خطاهای انسانی شود. با توجه به اهمیت ایمنی کارگاه ها و آزمایشگاه های آموزشی، این مطالعه با هدف شناسایی و کاهش ریسک های موجود در کارگاه های ریخته گری و ماشین افزار دانشگاه علم و صنعت ایران صورت گرفت.

    روش بررسی

    این مطالعه ی توصیفی- تحلیلی در سال 1397 در دانشگاه علم و صنعت ایران انجام شد. پس از شناسایی مخاطرات بالقوه عدد اولویت ریسک (RPN) مخاطرات بالقوه که حاصل ضرب سه مولفه ی احتمال وقوع، شدت و احتمال کشف است، با استفاده از روش عدد اولویت ریسک فازی(Fuzzy FMEA) محاسبه شد و به اولویت بندی ریسک های مذکور پرداخته شد. در انتها اقدامات اصلاحی لازم برای کانون های مخاطره پیشنهاد شد.

    یافته ها

     10 ریسک بالقوه در کارگاه ماشین افزار با دامنه ی RPN از 8/5 تا 3/230 و 19 مخاطره بالقوه در کارگاه ریخته گری با  RPN از 3/1 تا 3/665  شناسایی گردید. مخاطره " پرتاب آچار سه نظام" 33/230=RPN و "نفوذ پلیسه به چشم ها" 33/101= RPN در کارگاه ماشین افزار و "پرتاب مذاب ناشی از احتباس هوا در قطعات فلزی" با 3/665= RPN و "ا نفجار بوته مذاب ناشی از استفاده ی نادرست یا استهلاک" با 66/392= RPN در کارگاه ریخته گری در اولویت ریسک هستند.

    نتیجه گیری

    بر اساس نتایج به دست آمده به روش Fuzzy FMEA در اولویت بندی مخاطرات موفق می باشد. اجرای اقدامات اصلاحی نظیر آموزش و آگاه سازی دانشجویان از خطرات موجود و حذف کانون های خطر بتواند سطح ریسک های موجود را کاهش دهد.

    کلید واژگان: ارزیابی ریسک, کارگاه های آموزشی, عدد اولویت ریسک, رویکرد فازی
    Rouzbeh Ghousi*, Amir Hossein, Mehdy Jani Nasab
    Introduction

    Many safety accidents in various industries are caused by poor safety culture of employees. Therefore, safety training can play an essential role in reducing workplace accidents and any damage to students. According to the importance of university workshops, the purpose of this study was to identify and assess the safety and health risks of the foundry and machinery workshops of Iran University of Science and Technology.

    Methods

    This descriptive study was conducted at Iran University of Science and Technology in the 2018. After identifying risks, the Fuzzy Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) technique was used to identify and assess the RPN number of risks which is calculated by multiplying of Severity x Occurrence x Detection and all risks were prioritized based on the calculated RPNs. Finally, corrective actions are presented to reduce injury risks.

    Results

    The RPN range of 10 potential hazards in the machinery workshop calculated from 5.8 to 230.3, and the RPN range of 19 potential hazards in the foundry workshop calculated from 1.3 to 665.3. The danger of " throwing lathe chuck wrench " with RPN=230/33 in machinery workshop and "melt throwing due to air retention in metal parts " with RPN=665/33 in foundry workshop received the top priorities.

    Conclusion

    Based on the calculated results, it is expected that the implementation of proposed corrective actions and the development of educational programs to promote students' safety culture can reduce the level of existing risks significantly.

    Keywords: Risk Assessment, University Workshops, Failure Modes, Risk
  • شیما تشرعی، علی جهان*، کامران قدس
    زمینه و هدف
    مهم ترین بخش مراقبت های ویژه بخش جراحی قلب باز است که به دلیل آسیب پذیربودن بیماران آن، کوچک ترین اشتباهی در جریان فرایند انتقال و نگهداری و ترخیص آن ها ممکن است صدمات جبران ناپذیری درپی داشته باشد. هدف از این پژوهش شناسایی ریسک های بالقوه در این بخش و پیشنهاد روش هایی برای حذف یا کاهش آن هاست.
    مواد و روش ها
    در این پژوهش برای اولویت بندی عوامل خطر، روش FMEA به کار گرفته شده که یکی از روش های پرکاربرد در ارزیابی و مدیریت ریسک است؛ اما باتوجه به محدودیت هایی که متوجه این روش است و برای رفع آن ها و رسیدن به نتایجی دقیق تر، از روش های FMEA فازی و TOPSIS فازی نیز استفاده شده و نتایج به دست آمده از این سه روش با یکدیگر مقایسه شده اند.
    نتایج
    رویکرد پیشنهادی، در بخش قلب باز ICU-OH بیمارستان کوثر سمنان اجرایی شد و در نهایت 19 عامل به عنوان اصلی ترین عوامل خطر شناسایی شدند؛ ضمنا برای تمامی عوامل خطر شناسایی شده راهکارهایی نیز تعیین شد که لازم است باتوجه به اولویت های تعیین شده پیگیری شوند.
    نتیجه گیری
    عوامل نبود پایش علائم همودینامیک، کم توجهی به ایمنی و امنیت بیمار و ناتوانی در تفسیر اختلالات پنل گازهای خونی شریانی، در رتبه های اول تا سوم حالات شکست قرار می گیرند و از اهمیت بالاتری نسبت به سایر عوامل خطر برخوردارند. به طورکلی با ارائه آموزش و نظارت بیشتر بر روند کار پرستاران می توان عوارض ناشی از این عوامل را کاهش داد
    کلید واژگان: حالات شکست, جراحی قلب باز, تکنیک FMEA فازی, تکنیک TOPSIS فازی
    Shima Tasharoei, Ali Jahan*, Kamran Ghods
    Introduction
    Intensive Care Unit (ICU) in hospitals is one of the most sensitive and costly units which is really important due to safety and health of patients during their stay in these units. Hence, considering the potential risks in this unit, treatment operations for eliminating or decreasing risks are very important. Among these intensive care units, the most important one is the open-heart surgery unit which may have irreparable damages due to vulnerability of these patients in the process of their transfer, care, and discharge. The present study aims to identify the potential risks and offer solutions for eliminating or decreasing them.
    Method
    In this research, we used Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) method, which is a very useful method for evaluating and managing the risks, to prioritize risk factors. Due to some limitations of the method, fuzzy FMEA and fuzzy TOPSIS methods were also used in order to have more precise results and then the results were compared with each other.
    Results
    The suggested approach was implemented in ICU-OH (open-heart) unit of Kowsar hospital in Semnan. Finally, nineteen factors were recognized as major risk factors. Also, corrective actions were determined for all detected risks that can be pursued according to their priorities.
    Conclusions
    Factors including not observing hemodynamic signs, not considering patient safety and security, and inability to interpret arterial gas valve abnormalities are the three top risk factors that can be addressed through training and having more control on nurses.
    Keywords: Failure modes, Open heart surgery, Fuzzy FMEA technique, Fuzzy TOPSIS technique
  • رضا غلام نیا*، امیرحسین متین، صابر عطاری
    زمینه
    ماشین آلات به خصوص ماشین پرس سهم بزرگی در بروز حوادث شغلی و هزینه های مربوط به آن ها دارند.
    هدف
    این مطالعه به منظور ارزیابی خطر عملیات پرس کاری با استفاده از دو روش سنتی و جدید ارزیابی خطر عملیات پرس کاری انجام شد.
    مواد و روش ها
    این مطالعه توصیفی-تحلیلی در سالن پرس یکی از کارخانجات تولید خودرو در سال 1396 انجام شد. ارزیابی ریسک به دو روش حالات شکست و تحلیل اثرات آن و روش تجزیه و تحلیل تشدید کارکردی که براساس مهندسی تاب آوری توسعه یافته، انجام شد. پس از شناسایی و تعیین شش جنبه کارکردهای عملیات پرس کاری، تغییرپذیری و تشدید آن ها تعیین گردید که منجر به ارائه راهکارهای میراکننده شد.
    یافته ها
    از بین 72 حالت شکست بالقوه، بیست حالت در یکی از عوامل خطرزای عدد اولویت ریسک (شدت، احتمال وقوع و نرخ کشف) امتیازی برابر یا بیش تر از پنج داشتند و سایر حالات شکست شناسایی شده در سطح عادی بودند و نیازی به اقدامات اصلاحی جدید نداشتند. همچنین پانزده کارکرد برای عملیات پرس کاری شناسایی شد که از این بین هفت کارکرد (برنامه ریزی، نقشه کشی، تهیه اوراق خام، راه اندازی لیفتراک، راه اندازی ماشین پرس، آمارگیری و تحویل قطعات پرس کاری شده) دارای حالت تشدیدشوندگی بودند.
    نتیجه گیری
    با توجه به تمرکز روش حالات شکست و تحلیل اثرات آن بر مسایل فنی و دید جزئی نگر این روش و همچنین دید کلی نگر و سازمانی روش تجزیه و تحلیل تشدید کارکردی استفاده همزمان این دو روش کمک قابل توجهی به بهبود وضعیت ایمنی سیستم می کند.
    کلید واژگان: ارزیابی ریسک, ایمنی, حالات شکست, اثرات تحلیل
    R. Gholamnia *, Ah. Matin, S. Atari
    Background
    Machines, especially pressing machines, have a huge contribution to the incidence of occupational accidents and their costs.
    Objectives
    The purpose of this descriptive-analytical study was to evaluate the risk of pressing operations. For this purpose, two traditional and new methods of risk assessment were used.
    Methods
    This study was carried out in a press workshop of one of the automobile production factories in 2017. Risk assessment was performed in two ways: Failure modes (FM) and effects analyzes (EA) and functional resonance analysis method (FRAM) based on extended resilience engineering. After identifying the six aspects of the operation of pressing, their variability and exacerbation were determined.
    Findings: From 72 potential breakdowns, twenty mode in one of the risk factors of the risk priority number (severity, probability and detection rates) were equal or greater than five, and other failure modes identified were normal and not require new corrective actions. Fifteen functions were also identified for press operations, which seven operations including planning, mapping, raw material supply, forklift lifting, stamping, census, and delivery of preformed parts were resonating.
    Conclusion
    Considering the focus of the method of FM and EA on technical issues and the visibility of this method, as well as the overall and organizational view, the FRAM, the simultaneous use of these two methods, significantly contributes to improving the safety of the system makes.
    Keywords: Risk assessment, Safety, Failure modes, Effect analyzes
  • ماهان محمدی، فاطمه رهی*، مرضیه جوادی، گلرخ عتیقه چیان، علیرضا جباری
    زمینه و هدف
    طبق برآوردها از هر 10 نفر بیمار پذیرش شده در بیمارستان، یک نفر رویدادی ناگوار را تجربه می کند؛ که حدود نیمی از آنها به وسیله تجزیه و تحلیل حالات خطا(FMEA) قابل پیشگیری هستند. این پژوهش با هدف ارتقای مدیریت خطا، به شناسایی و ارزیابی خطرات احتمالی در فرآیندهای مراقبتی سه بخش بیمارستان الزهرا شهر اصفهان پرداخته است.
    روش بررسی
    پژوهش حاضر از نوع توصیفی– مقطعی است، که به شناسایی فرایندهای پرخطر با استفاده از روش FMEA در بخشهای ریه، گوارش و روماتولوژی بیمارستان الزهرای اصفهان در سال 1393 می پردازد. جامعه ی پژوهش شامل کلیه صاحبان فرآیند و افراد آشنا با فرآیندهای درمانی با روش نمونه گیری هدفمند در این سه بخش بود. اطلاعات از طریق کاربرگ استاندارد، جمع آوری و از طریق نرم افزار spss تحلیل گردید.
    یافته ها
    تعداد 72 فرایند مراقبتی در سه بخش بالینی شناسایی شد و 73/5% افراد، فرایند«تزریق خون و فراورده های خونی» را به عنوان پرخطر ترین فرایند مراقبتی انتخاب نمودند. گام «تزریق خون و فراورده ی ناسازگار با مشخصات بیمار» با PRN=300 پرخطرترین گام شناسایی و اقدامات اصلاحی پیشنهاد شد؛ عامل اصلی بروز خطا، عوامل انسانی و تجهیزاتی بودند.
    نتیجه گیری
    بسیاری از خطاهای شناسایی شده توسط آموزش نیروی انسانی و نگهداشت مناسب تجهیزات پزشکی قابل پیشگیری است و مدیریت خطر ایجاب می کند تا فرآیند مراقبت های سلامتی با کنترل بیشتری صورت پذیرد تا کارایی و کیفیت مراقبت ها بهبود یابد.
    کلید واژگان: مدیریت خطر, FMEA, تزریق خون و فراورده خونی, بیمارستان
    Mahan Mohammadi, Fatemeh Rahi *, Marzieh Javadi, Golrokh Atighechian, Alireza Jabbari
    Background And Aim
    Almost one out of 10 patients who are admitted in hospitals experience “never events” while researches show that about half of these harms are preventable through the utilization of Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). This study aims to identify and evaluate the risks of care processes in three wards of Alzahra University Hospital of Isfahan and suggest some interventions for reducing these risks.
    Materials And Methods
    This was a cross-sectional study, which identified high-risk processes using FMEA in respiratory, gastroenterology and rheumatologic wards of Alzahra Hospital during the years 2014-2015. The study population comprised clinical staff members who worked in these three wards and were familiar with clinical care processes. The focus group team was selected through purposive sampling method. Finally, the information was gathered in standard FMEA work sheets and analyzed with SPSS software.
    Results
    A total of 72 clinical care processes were identified, and the 73.5% of the focus group members rated "blood and its products transfusion process" as the most risky care process. The step "checking the incompatible of patient's information and blood lable and its products" was the most dangerous step (with PRN = 300). The findings showed that human and equipment failures were the main reasons of facing the “never events” in these wards.
    Conclusion
    Risk management tells us that the efficiency and quality of care can be promoted by preventing errors through human resource training and proper maintenance of medical equipment.
    Keywords: Risk Management, Failure Modes, Effects Analysis (FMEA), Blood, Its Products Transfusion Process, Hospital
  • علی وفایی نجار، حسن قانع *، الهه هوشمند، حسین ابراهیمی پور، بیتا دادپور، محمد ناصر شفیعی
    زمینه و هدف
    پیشگیری از خطا های دارویی در بخش مراقبت ویژه سوختگی به دلیل شرایط خاص بیماران آن با اهمیت است. لذا مطالعه حاضر با هدف ارزیابی خطر فرایند های تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه سوختگی امام رضای مشهد با استفاده از روش تجزیه و تحلیل حالات و اثرات خطا (FMEA: Failure Mode & Effect Analysis) انجام شد.
    مواد و روش کار
    این پژوهش بصورت ترکیبی (کیفی و کمی)، حالات و اثرات خطای فرایند تجویز و مصرف دارو بخش مراقبت ویژه سوختگی طبق 9 گام تبیین شده روش FMEA از سوی مرکز ملی ایمنی بیمار تحلیل شده است. بارش افکار و نمودار علت و معلول دو ابزار عمده بکار رفته در این روش است. عدد اولویت ریسک ((RPN با استفاده از جداول امتیاز دهی استاندارد تعیین گردید. برای تحلیل داده های کمی از آمار توصیفی (مجموع امتیازات) و برای تحلیل داده های کیفی از تحلیل محتوا و اجماع نظرات اعضای تیم استفاده شده است.
    یافته ها
    در دو فرایند تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه سوختگی 68 حالت بالقوه خطا شناسایی شد. از این تعداد 94/27% با استفاده از ماتریس اولویت بندی حالات خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (40≤RPN) شناسایی گردید و راهکارهایی جهت کاهش و یا حذف حالات خطا پیشنهاد گردید.
    نتیجه گیری
    این تحقیق قابلیت بالای استفاده از FMEA در ارزیابی خطاها در فرآیند تجویز و مصرف دارو و نقش کارکنان در کاهش آنها را در بخش مراقبت ویژه سوختگی نشان داد.
    کلید واژگان: تجزیه و تحلیل حالات و اثرات خطا, ارزیابی خطر, بخش مراقبت ویژه سوختگی
    A. Vafaee, Najar, H. Ghane *, E. Hooshmand, H. Ebrahimi, Pour, B. Dadpour, Mn Shafiee
    Background And Objectives
    Regarding the patient's vital conditions in Intensive Care Unit (ICU) for burns, preventing medicinal errors is of utmost importance. This study evaluates the processes of prescribing and consuming drugs in ICU for burns in Imam Reza Hospital of Mashhad by using the failure modes and effects analysis (FMEA).
    Materials And Methods
    This was a qualitative and quantitative study based on the 9-by-steps explanation of the failure modes and effects analysis (FMEA) and the criteria of National Center for Patient Safety. Brainstorming and cause and effect diagram, are the main used instruments in the procedure. We applied the standard scoring Table to determine the risk priority number (RPN). We used descriptive statistics and content analysis with consensus views of the team members, for quantitative and qualitative data analysis, respectively.
    Results
    Sixty eight failure modes were identified in two processes of prescribing and consuming drugs in ICU for burns. From which, Twenty seven percentages were determined as high risk. Therefore, suggestions were proposed to reduce or eliminate these errors
    Conclusions
    This study showed the importance of FMEA in assessment of errors during the medication administration process. Moreover, it showed the role of employees in errors reduction in burns ICU.
    Keywords: Intensive Care Unit for burns. Risk assessment, Failure modes, effects analysis
  • Identification and assessment of common errors in the admission process of patients in Isfahan Fertility and Infertility Center based on failure modes and effects analysis
    Ashraf Dehghan, Rouhollah Sheikh Abumasoudi, Soheila Ehsanpour
    Background
    Infertility and errors in the process of its treatment have a negative impact on infertile couples. The present study was aimed to identify and assess the common errors in the reception process by applying the approach of “failure modes and effects analysis” (FMEA).
    Materials And Methods
    In this descriptive cross-sectional study, the admission process of fertility and infertility center of Isfahan was selected for evaluation of its errors based on the team members’ decision. At first, the admission process was charted through observations and interviewing employees, holding multiple panels, and using FMEA worksheet, which has been used in many researches all over the world and also in Iran. Its validity was evaluated through content and face validity, and its reliability was evaluated through reviewing and confirmation of the obtained information by the FMEA team, and eventually possible errors, causes, and three indicators of severity of effect, probability of occurrence, and probability of detection were determined and corrective actions were proposed. Data analysis was determined by the number of risk priority (RPN) which is calculated by multiplying the severity of effect, probability of occurrence, and probability of detection.
    Results
    Twenty‑five errors with RPN ≥ 125 was detected through the admission process, in which six cases of error had high priority in terms of severity and occurrence probability and were identified as high‑risk errors.
    Conclusions
    The team-oriented method of FMEA could be useful for assessment of errors and also to reduce the occurrence probability of errors.
    Keywords: Failure modes, effects analysis, infertility, Iran, quality, risk assessment
  • Roghayeh Khasha, Mohammad Mehdi Sepehri, Toktam Khatibi
    Background And Objectives
    Surgical cancelation is a significant source of time and resource waste, patientsafety risk, and stress for patients and their families. In this study, a risk management-based approach is developedto prioritize factors contributing to surgical cancellation.
    Methods
    Factors leading to surgical cancellation were comprehensively classified based on literature review.A Fuzzy Failure Mode and Effect Analysis were developed for identifying the relative importance of the potentialsurgical cancellation factors. Validity of the results was examined by obtaining experts’ opinions.
    Findings
    Our analysis identified inadequacy of recovery beds, inadequacy of ICU beds, high-risk surgery, andhigh blood pressure and diabetes as the most important factors contributing to surgical cancelation.
    Conclusions
    According to our results, the Fuzzy Failure Mode and Effect Analysis can successfully rank thefactors contributing to surgical cancellation. Our results encourage further use of the risk management theory andtools combined with fuzzy set theory to support and facilitate the clinical decision-making process.
    Keywords: Risk Management, Failure Modes, Effect Analysis, Surgical Cancellation, Fuzzy Set theory
نمایش نتایج بیشتر...
نکته
  • نتایج بر اساس تاریخ انتشار مرتب شده‌اند.
  • کلیدواژه مورد نظر شما تنها در فیلد کلیدواژگان مقالات جستجو شده‌است. به منظور حذف نتایج غیر مرتبط، جستجو تنها در مقالات مجلاتی انجام شده که با مجله ماخذ هم موضوع هستند.
  • در صورتی که می‌خواهید جستجو را در همه موضوعات و با شرایط دیگر تکرار کنید به صفحه جستجوی پیشرفته مجلات مراجعه کنید.
درخواست پشتیبانی - گزارش اشکال